Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć

Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Deklaruję chęć uczestnictwa mojej/go córki/syna…………………………………………………………………………….
w projekcie nr POKL.09.05.00-24-778/11 „Scena bez barier – cykl warsztatów artystycznych dla
dzieci w wieku 5-6 lat z gminy Marklowice” realizowanym przez Wodzisławskie Centrum Kultury.
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Działanie 9.5 ,,Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach
wiejskich”
……………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………………………... ………………….............................
Miejscowość i data podpis rodzica / opiekuna prawnego
Dane Wnioskodawcy – dziecka
Nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imiona……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………………………..
Płeć (zakreślić właściwy) M / K………………………………………………………………………………………………………..
Wiek (w chwili przystąpienia do projektu):……………………………………………………………………………………..
Ulica / Nr domu Miejscowość zamieszkania…………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy, poczta ……………………………………………………………………………………………………………………..
Województwo…………………………………………………………………………………………………………………………………
Powiat……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przedszkole:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ja, niżej podpisany(a),
…........................................................................................................
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie – opiekuna prawnego)
Oświadczam, że:
1. jestem zainteresowany(a) udziałem mojego dziecka……………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)w zajęciach przewidzianych w ramach projektu „Scena bez barier – cykl
warsztatów artystycznych dla dzieci w wieku 5-6 lat z gminy Marklowice”,
2. zapoznałem(łam) się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie
projektu i akceptuję je.
3. Zostałem(łam) poinformowany(na), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Jestem świadomy/świadoma, iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem mojego dziecka do udziału w projekcie.
5. Oświadczam, że dziecko jest mieszkańcem gminy Marklowice
6. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że
ww. dane są zgodne z prawdą.
7. Zobowiązuję się w przypadku zakwalifikowania mojego dziecka do projektu, iż będzie ono
systematycznie uczestniczyć w zajęciach z oraz sumiennie wykonywać wszystkie powierzone zadania.
Ponadto oświadczam, że stan zdrowia dziecka umożliwia udział w zajęciach artystycznych
prowadzonych przez Wodzisławskie Centrum Kultury.
Ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo swojego dziecka w drodze z Przedszkola
Publicznego w Marklowicach, dokąd dzieci zostaną dowiezione po zajęciach artystycznych
prowadzonych w WCK.
Miejscowość.................................., dnia......................., ..................................................
czytelny podpis beneficjenta ostatecznego i opiekuna
prawnego
Data przyjęcia dokumentu rekrutacyjnego……………………………………………
Podpis osoby przyjmującej……………………………………………………………..
WYNIK REKRUTACJI
KANDYDAT/-KA ZAKWALIFIKOWANY-/A
POZYTYWNIE/NEGATYWNIE*:
UZASADNIENIE:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt „Scena bez barier – cykl warsztatów artystycznych dla dzieci w wieku 5-6 lat z gminy
Marklowice” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w
regionach Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
*niepotrzebne skreślić