WNIOSEK O PRZYZNANIE stypendium 1

Ostrowite dnia…………….………r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE
SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO
Wnioskodawca
Imię i nazwisko......................................................................................................
Adres.......................................................................................................................
Telefon kontaktowy……………………………………………………………….
Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolnego
Imię i nazwisko ucznia...........................................................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................
PESEL……………………………………………………………………………
Imiona i nazwisko rodziców:.................................................................................
Miejsce zamieszkania ucznia:
ulica .......................................................... nr domu ...... nr mieszkania ................
miejscowość ......................................... województwo ..........................................
telefon kontaktowy................................................................................................
Informacje o szkole/ ośrodku, do której uczęszcza uczeń/ wychowanek w roku szkolnym
2009/2010
Nazwa szkoły ..........................................................................................................
Klasa/ rok nauki ......................................................................................................
Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej
a) oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, które pozostają we
wspólnym gospodarstwie domowym:
l.p.
Imię i nazwisko Data
urodzenia
Stopień
Źródło
pokrewieństwa dochodu *
Miejsce
pracy/nauki
Wysokość
osiąganego
dochodu
netto w zł.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dochód miesięczny uzyskany z ha przeliczeniowych: ilość ……. Ha x 207,00
Łączny dochód netto całej rodziny :
Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie wynosi
Łączny dochód netto ……………… zł : …………… ( ilość osób w rodzinie ) = ……………… zł
2
* dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa
rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, stypendium
socjalne, naukowe, inne
Uwaga: za dochód uwaŜa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego
złoŜenie wniosku ,lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca , w którym wniosek został
złoŜony , bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania , pomniejszoną o : a) miesięczne
obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych ; b) składki na ubezpieczenie
zdrowotne oraz społeczne ; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenie(a) (stosowane do rodzaju wskazanego
źródła dochodu), o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny.
b) Uczeń/ wychowanek ubiegający się o stypendium szkolne
otrzymuje/ nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane
przez............................................. w wysokości...................................................
na okres................................. .
*- niepotrzebne skreślić
c)Uzasadnienie przyznania pomocy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................
WyraŜam zgodę na przekazywanie stypendium szkolnego na konto.....................
.................................................................................................................................
5. PoŜądana forma świadczenia pomocy materialnej ,inna niŜ forma pienięŜna
( zaznaczyć X właściwe )
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych , w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŜe udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników,
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
( w przypadkach , o których mowa w art. 90d ust.4, ustawy o systemie oświaty Dz. U. z 2004 roku Nr 256,
poz. 2572 , z późn. zm.)
świadczenie finansowe ( w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 5 ).
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z przyznaniem pomocy socjalnej , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133 , poz.883 z późn. zm.).
3
Do wniosku naleŜy dołączyć dokumentację potwierdzającą wysokość uzyskiwanych
dochodów , w szczególności :
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej
dokumenty potwierdzające pobieranie zasiłku wychowawczego
dokumenty potwierdzające pobieranie zasiłku rodzinnego
dokumenty potwierdzające pobieranie dodatku z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka
dokumenty potwierdzające pobieranie dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka
dokumenty potwierdzające pobieranie dodatku z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w
szkole poza miejscem zamieszkania
dokumenty potwierdzające pobieranie zasiłku pielęgnacyjnego
dokumenty potwierdzające pobieranie świadczenia pielęgnacyjnego
dokumenty potwierdzające otrzymanie dodatku z tytułu urodzenia dziecka
zaświadczenie(decyzja) z Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku dla
bezrobotnych
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości uzyskanego dochodu netto (w tym umowy
zlecenia , umowy o dzieło)
dokumenty potwierdzające otrzymywanie emerytury, renty inwalidzkiej, rodzinnej
kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie
(przekazy, przelewy pienięŜne)
kopia odpisu wyroku sądowego określającą kwotę alimentów świadczonych na rzecz
innych osób
zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŜonej w
ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub nakaz płatniczy za dany rok
zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskiwanych przez członków
rodziny prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą
zaświadczenie o uzyskiwaniu stypendiów innych niŜ o charakterze socjalnym
otrzymywanych ze środków publicznych
dokumenty potwierdzające uzyskiwanie świadczeń z powodu odbywania przez członka
rodziny słuŜby wojskowej lub zastępczej
zaświadczenia (dokumenty) potwierdzające uzyskiwanie innych periodycznych dochodów
przez członków rodziny, np : dochody z najmu, praw autorskich lub wykonywania wolnych
zawodów, dodatku mieszkaniowego
inne
Opinia dyrektora szkoły/ ośrodka i potwierdzenie statusu ucznia/ wychowanka
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................
(miejscowość, data)
........................................
(pieczątka i podpis dyrektora)
4
OŚWIADCZENIE
· Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233& 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. Kodeks Karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej.
· Będąc wnioskodawcą zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić organ , który przyznał
stypendium, tj. Wójta Ostrowitego o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania
stypendium szkolnego. W przeciwnym przypadku nienaleŜnie pobrane stypendium będzie
podlegało ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
· Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych
osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póŜźn. Zm. ) w zbiorze danych
prowadzonych przez Gminny Zespół Oświaty Kultury i Kultury Fizycznej w Gąsawie, w celu
realizacji zadań wynikających z ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o
podatku dochodowym od osób fizycznych ( Dz. U. z 2004 r. Nr 281, poz. 278 ), w związku z
ubieganiem się o udzielenie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego.
…………………………….
( miejscowość , data )
…………………………….
( czytelny podpis wnioskodawcy )
1
Dochód rodziny ustala się na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z późn. zm.)
3. Za dochód uwaŜa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku lub w
przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŜony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeŜeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób
4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pienięŜnego świadczenie socjalnego oraz
wartości świadczeń w naturze
5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o
podatku dochodowym od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności
pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciąŜenie podatkiem naleŜnym i składkami na ubezpieczenie
społeczne niezliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym
Ŝe:
a) róŜnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŜenia
wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do
końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŜenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca
poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciąŜenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie
zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenie społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc
złoŜenia wniosku.
b) jeŜeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a takŜe jeŜeli nie złoŜył
deklaracji, jego dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok
kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeŜeli nie prowadził
działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od
niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się zdeklarowaną podstawę
wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeŜeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje
obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę niniejszej podstawy wymiaru składek na
ubezpieczenie społeczne
5
6. w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się
wspólnie z małŜonkiem, przez podatek naleŜny, o którym moa w ust. 5 pkt 1 rozumie się podatek wyliczony w
takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód płatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z
deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności
opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których
mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości;
1)
przychodu
2)
kosztów uzyskania przychodu
3)
róŜnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania
4)
dochodów z innych niŜ działalność gospodarcza źródeł – w przypadkach, o których mowa w
ust. 6
5)
odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne
6)
naleŜnych zaliczek na podatek dochodowy lub naleŜnego podatku
7)
odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem
pozarolniczej działalności gospodarczej
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na
zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego
urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia
składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9.Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00 zł.
10.Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11.W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŜenia wniosku lub w okresie
pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty :
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej
2) kryterium dochodowego rodziny , w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca w
którym dochód został wypłacony.
12.W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŜenia wniosku lub w okresie
pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu naleŜnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza
się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi , za który uzyskano dochód.
13.W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej , wysokość tego dochodu ustala się według średniego
kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia pomocy
społecznej.