MINISTERSTWO ZDROWIA

MINISTERSTWO ZDROWIA
CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat:
MZ-03
Numer identyfikacyjny REGON
Sprawozdanie o finansach samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
ROCZNE
KOD RESORTOWY
—— —— ———
miejsce położenia zakładu
/część II –TERYT/
Centrum Systemów Informacyjnych
Ochrony Zdrowia
ul. Stanisława Dubois 5A
00-184 Warszawa
Przekazać do dnia 28 lutego 2017 r. ze
wstępnymi danymi za rok 2016.
Przekazać do dnia 1 lipca 2017 r.
z danymi ostatecznymi za rok 2016.
——
kod podmiotu, który utworzył zakład
/część III/
Nr księgi rejestrowej
Uwaga! Wszystkie dane należy wpisywać w pełnych złotych. Sprawozdanie należy przekazać w postaci
elektronicznej, wypełniając je po załogowaniu się na stronie https://ssoz.ezdrowie.gov.pl
Dział 1. Aktywa
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Aktywa trwałe
A.I.
Wartości niematerialne i prawne
A.I.1
Koszty zakończonych prac rozwojowych
A.I.2
Wartość firmy
A.I.3
Inne wartości niematerialne i prawne
A.I.4
Zaliczki na wartości niematerialne i prawne
A.II.
Rzeczowe aktywa trwałe
A.II.1
Środki trwałe
A.II.1.a
grunty (w tym użytkownika wieczystego gruntu)
A.II.1.b
budynki, lokale, prawa do lokali i obiekty inżynierii lądowej i wodnej
A.II.1.c
urządzenia techniczne i maszyny
A.II.1.d
środki transportu
A.II.1.e
inne środki trwałe
A.II.2
Środki trwałe w budowie
A.II.3
Zaliczki na środki trwałe w budowie
A.III.
Należności długoterminowe
A.III.1
Od jednostek powiązanych
A.III.2
Od pozostałych jednostek, w których jednostka posiada zaangażowanie w kapitale
A.III.3
Od pozostałych jednostek
A.IV.
Inwestycje długoterminowe
A.IV.1
Nieruchomości
A.IV.2
Wartości niematerialne i prawne
A.IV.3
Długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.3.a
w jednostkach powiązanych
A.IV.3.a - udziały lub akcje
A.IV.3.a - inne papiery wartościowe
A.IV.3.a - udzielone pożyczki
A.IV.3.a - inne długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.3.b
w pozostałych jednostkach, w których jednostka posiada zaangażowanie w kapitale
A.IV.3.b - udziały lub akcje
A.IV.3.b - inne papiery wartościowe
A.IV.3.b - udzielone pożyczki
A.IV.3.b - inne długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.3.c
w pozostałych jednostkach
A.IV.3.c - udziały lub akcje
A.IV.3.c - inne papiery wartościowe
A.IV.3.c - udzielone pożyczki
A.IV.3.c - inne długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.4
Inne inwestycje długoterminowe
A.V.
Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe
A.V.1
Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
A.V.2
Inne rozliczenia międzyokresowe
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Ciąg dalszy działu 1.
B.
Aktywa obrotowe
B.I.
Zapasy
B.I.1
Materiały
B.I.2
Półprodukty i produkty w toku
B.I.3
Produkty gotowe
B.I.4
Towary
B.I.5
Zaliczki na dostawy i usługi
B.II.
Należności krótkoterminowe
B.II.1
Należności od jednostek powiązanych
B.II.1.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty:
B.II.1.a do 12 miesięcy
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
B.II.1.a -
powyżej 12 miesięcy
54
B.II.1.b
B.II.2
inne
Należności od pozostałych jednostek, w których jednostka posiada zaangażowanie w
kapitale
z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty:
do 12 miesięcy
powyżej 12 miesięcy
inne
Należności od pozostałych jednostek
z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty:
do 12 miesięcy
powyżej 12 miesięcy
z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych
tytułów publicznoprawnych
inne
dochodzone na drodze sądowej
Inwestycje krótkoterminowe
Krótkoterminowe aktywa finansowe
w jednostkach powiązanych
udziały lub akcje
inne papiery wartościowe
udzielone pożyczki
inne krótkoterminowe aktywa finansowe
w pozostałych jednostkach
udziały lub akcje
inne papiery wartościowe
udzielone pożyczki
inne krótkoterminowe aktywa finansowe
środki pieniężne i inne aktywa pieniężne
środki pieniężne w kasie i na rachunkach
inne środki pieniężne
inne aktywa pieniężne
Inne inwestycje krótkoterminowe
Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe
Należne wpłaty na kapitał (fundusz) podstawowy
Udziały (akcje) własne
AKTYWA RAZEM
55
56
B.II.2.a
B.II.2.a B.II.2.a B.II.2.b
B.II.3
B.II.3.a
B.II.3.aB.II.3.a B.II.3.b
B.II.3.c
B.II.3.d
B.III.
B.III.1
B.III.1.a
B.III.1.a B.III.1.a B.III.1.a B.III.1.a B.III.1.b
B.III.1.b B.III.1.b B.III.1.b B.III.1.b B.III.1.c
B.III.1.c B.III.1.c B.III.1.c B.III.2
B.IV.
C.
D.
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Dział 2. Pasywa
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Kapitał (fundusz) własny
A.I.
Kapitał (fundusz) podstawowy
A.II.
Kapitał (fundusz) zapasowy, w tym:
A.II. nadwyżka wartości sprzedaży (wartości emisyjnej) nad wartością nominalną udziałów
(akcji)
A.III.
Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny, w tym:
A.III. z tytułu aktualizacji wartości godziwej
A.IV.
Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe, w tym:
A.IV. tworzone zgodnie z umową (statutem) spółki
A.IV. na udziały (akcje) własne
A.V.
Zysk (strata) z lat ubiegłych
A.V.1
Zysk (wielkość dodatnia)
A.V.2
Strata (wielkość ujemna)
A.VI.
Zysk (strata) netto
A.VI.1
Zysk (wielkość dodatnia)
A.VI.2
Strata (wielkość ujemna)
A.VII.
Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)
B
Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania
B.I
Rezerwy na zobowiązania
B.I.1
Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
B.I.2
Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne
B.I.2. długoterminowa
B.I.2 krótkoterminowa
B.I.3
Pozostałe rezerwy
B.I.3. długoterminowe
B.I.3. krótkoterminowe
B.II
Zobowiązania długoterminowe
B.II.1
Wobec jednostek powiązanych
B.II.2
Wobec pozostałych jednostek, w których jednostka posiada zaangażowanie w
kapitale
B.II.3
Wobec pozostałych jednostek
B.II.3.a
kredyty i pożyczki
B.II.3.b
z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
B.II.3.c
inne zobowiązania finansowe
B.II.3.d
zobowiązania wekslowe
B.II.3.e
inne
B.III
Zobowiązania krótkoterminowe
B.III.1
Zobowiązania wobec jednostek powiązanych
B.III.1.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności:
B.III.1.a. - do 12 miesięcy
B.III.1.a. - powyżej 12 miesięcy
B.III.1.b
inne
B.III.2
Zobowiązania wobec pozostałych jednostek, w których jednostka posiada
zaangażowanie w kapitale
B.III.2.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności:
B.III.2.a. - do 12 miesięcy
B.III.2.a. - powyżej 12 miesięcy
B.III.2.b
inne
B.III.3
Zobowiązania wobec pozostałych jednostek
B.III.3.a
kredyty i pożyczki
B.III.3.b
z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
B.III.3.c
inne zobowiązania finansowe
B.III.3.d
z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności:
B.III.3.d. - do 12 miesięcy
B.III.3.d. - powyżej 12 miesięcy
B.III.3.e
zaliczki otrzymane na dostawy i usługi
B.III.3.f
zobowiązania wekslowe
B.III.3.g
z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych tytułów
publicznoprawnych
B.III.3.h
z tytułu wynagrodzeń
B.III.3.i
inne
B.III.4
Fundusze specjalne
w tym zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (ZFŚS)
B.III.4 -
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
B.IV.
B.IV.1
B.IV.2
B.IV.2. -
B.IV.2. -
Rozliczenia międzyokresowe
Ujemna wartość firmy
Inne rozliczenia międzyokresowe
długoterminowe
dotacje z budżetu państwa
w tym
dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego
krótkoterminowe
dotacje z budżetu państwa
w tym
dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego
PASYWA RAZEM
Uwaga! Wiersz 71 w dziale 2 (pasywa razem) musi być równy wierszowi 88 z działu 1 (aktywa razem).
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Dział 3. Przychody i koszty
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi
w tym od jednostek powiązanych
A.I.
Przychody netto ze sprzedaży produktów
A.I.1.
sprzedanych NFZ
A.I.2
sprzedanych Ministerstwu Zdrowia
A.I.3.
sprzedanych pracodawcom
A.I.4.
pozostałych
A.II.
Zmiana stanu produktów (zwiększenie - wartość dodatnia, zmniejszenie - wartość
ujemna)
A.III.
Koszty wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki
A.IV.
Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów
B.
Koszty działalności operacyjnej
B.I.
Amortyzacja
B.II
Zużycie materiałów i energii
B.II.1.
Materiałów
B.II.1.a
leków
B.II.1.b
żywności
B.II.1.c
sprzętu jednorazowego
B.II.1.d
odczynników chemicznych i materiałów diagnostycznych
B.II.1.e
paliwa (gaz)
B.II.1.f
pozostałe
B.II.2
Energii
B.II.2.a
elektrycznej
B.II.2.b
cieplnej
B.II.2.c
pozostałe
B.III
Usługi obce
B.III.1
remontowe
B.III.2
transportowe
B.III.3
medyczne obce (umowy cywilno - prawne, prace wykonane przez laboratoria itp.)
B.III.4
pozostałe usługi
B.IV
Podatki i opłaty
w tym podatek akcyzowy
B.IV B.V.
Wynagrodzenia
B.V.1
wynagrodzenia ze stosunku pracy
B.V.2
wynagrodzenia z umów zleceń i o dzieło
B.V.3
wynagrodzenia pozostałe
B.VI.
Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia
składki na ubezpieczenia społeczne
w tym składki na fundusz pracy
składki na Fundusz Emerytur Pomostowych
B.VII.
Pozostałe koszty rodzajowe
w tym podróże służbowe
B.VIII.
Wartość sprzedanych towarów i materiałów
C.
Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B)
D.
Pozostałe przychody operacyjne
D.I
Zysk z tytułu rozchodu niefinansowych aktywów trwałych
D.II
Dotacje
dotacje z budżetu państwa
w tym
dotacje z jednostek samorządu terytorialnego
D.III
Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych
D.IV
Inne przychody operacyjne
bezzwrotne środki zagraniczne
w tym równowartość rocznych odpisów amortyzacyjnych środków trwałych oraz
wartości niematerialnych i prawnych sfinansowanych z dotacji celowych
E.
Pozostałe koszty operacyjne
E.I.
Strata z tytułu rozchodu niefinansowych aktywów trwałych
E.II.
Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych
E.III.
Inne koszty operacyjne
F.
Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C+D-E)
G.
Przychody finansowe
G.I.
Dywidendy i udziały w zyskach, w tym:
od jednostek powiązanych, w tym:
G.I.a
G.I.a w których jednostka posiada zaangażowanie w kapitale
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
G.I.b
G.I.b G.II.
G.II G.III.
G.III G.IV.
G.V.
H.
H.I.
H.I H.II.
H.II H.III.
H.IV.
I.
J.
K.
L.
od jednostek pozostałych, w tym:
w których jednostka posiada zaangażowanie w kapitale
Odsetki
w tym od jednostek powiązanych
Zysk z tytułu rozchodu aktywów finansowych, w tym:
w jednostkach powiązanych
Aktualizacja wartości aktywów finansowych
Inne
Koszty finansowe
Odsetki
w tym dla jednostek powiązanych
Strata z tytułu rozchodu aktywów finansowych, w tym:
w jednostkach powiązanych
Aktualizacja wartości aktywów finansowych
Inne
Zysk (strata) brutto (F+G-H)
Podatek dochodowy
Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
Zysk (strata) netto (I-J-K)
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Dział 4. Zobowiązania cz. 1
Kod
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Zobowiązania ogółem (*)
A.I.
Zobowiązania przekazane w drodze cesji przez wierzycieli pierwotnych na inne
podmioty
A.II.
Zobowiązania objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami, określającymi warunki
spłaty zobowiązań
A.III.
Pozostałe zobowiązania
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
(*) – Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III.
Dział 5. Zobowiązania cz. 2
Kod
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Zobowiązania ogółem (*)
A.I
ZUS
A.II
PFRON
A.III
Energia, gaz, woda
A.IV
Pracownicy
A.V
Pozostałe
OGÓŁEM (w zł)
3
w tym wymagalne (w zł)
4
01
02
03
04
05
06
(*) – Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III.
Dział 6. Należności
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Należności ogółem *)
A.I
Narodowy Fundusz Zdrowia
A.II
Ministerstwo Zdrowia
Samodzielne publiczne zakłady opieki
A.III
zdrowotnej
Podmioty prowadzące działalność leczniczą
A.IV
inne niż wymienione w wierszu A.III
A.V
Pozostałe
OGÓŁEM (w zł)
3
w tym wymagalne (w zł)
4
01
02
03
04
05
06
(*) – Należności ogółem stanowią sumę należności długoterminowych i należności krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: aktywa AIII i B.II.
Dział 7. Zwiększenie funduszu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej o kwoty środków pieniężnych
przekazanych na pokrycie ujemnego wyniku finansowego (o którym mowa w art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011
roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.))
Kod
Wyszczególnienie
Ogółem w zł
1
2
3
Skarb państwa
01
Publiczna uczelnia medyczna, publiczna uczelnia prowadząca działalność
02
dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
03
Jednostka samorządu terytorialnego
04
inne
05
Dział 8. Środki otrzymane z dotacji na finansowanie inwestycji oraz wydatki inwestycyjne
Kod
Wyszczególnienie
2
1
Środki otrzymane z dotacji na finansowanie inwestycji
A
A.I
Dotacje inwestycyjne z budżetu państwa
Dotacje inwestycyjne z budżetu jednostek samorządu terytorialnego
A.II.
Dotacje inwestycyjne z budżetu środków europejskich
A.III.
Pozostałe
A.IV.
Wydatki inwestycyjne
B
w tym środki pochodzące z UE
Ogółem w zł
3
01
02
03
04
05
06
07
Obciążenie respondentów
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnienia
formularza
1
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza
2
..................................................
(imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie)
…………………………….
główny księgowy
.....................................................
(miejscowość i data)
................................................................................
Imię nazwisko osoby działającej w imieniu
sprawozdawcy)