Karta uczestnictwa - Stowarzyszenie Rannych i Poszkodowanych

Gdański Klub Płetwonurków „Neptun”
80-308 Gdańsk, ul. Wita Stwosza 73/11
KRS: 0000048852, Regon: 192487071
NIP: 957-08-14-796
Tel: 602 347 028
http://www.gkpneptun.pl
…………………………………, ……………………
miejscowość
data
KARTA UCZESTNIKA TURNUSU SZKOLENIOWOREHABILITACYJNEGO
dla rannych poszkodowanych w misjach zagranicznych pn.
MISJA NEPTUNA
organizowanego przez Gdański Klub Płetwonurków NEPTUN
na terenie Obozowiska Orzysz (ul. 1 Maja, 12-250 Orzysz)
w terminie 5-17 sierpnia 2014 r.
I. Dane osobowe Uczestnika
1. Imiona i nazwisko.............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................
3. Numer PESEL...................................................................................................
4. Seria i nr dowodu os. ……………………………………………………………………………………………………..
5. Adres zamieszkania...........................................................................................
6. E-mail.............................................................................................................
7. Telefon…………………………………………………………………….….……………………………………………………
8. Zainteresowany kursem (prosimy o zaznaczenie):
Nurkowym
Żeglarskim
II. Ważne informacje o stanie zdrowia Uczestnika
(proszę podać niezależnie od Formularza Medycznego)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.
Oświadczenia
Oświadczam, że:
1. wszystkie dane wymienione w części I i II są poprawne, zgodne ze stanem
faktycznym i moją najlepszą wiedzą.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gdański Klub
Płetwonurków NEPTUN zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia turnusu i kursów, w tym w szczególności dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz w celach informacyjnych.
3. Niniejszym zgadzam się/nie zgadzam się* na wykorzystanie mojego wizerunku, w
szczególności poprzez umieszczanie zdjęć, filmów, reportaży z wizerunkiem,
wyprodukowanych podczas trwania turnusu, w materiałach promocyjnych, na
stronach internetowych oraz publikacjach Gdańskiego Klubu Płetwonurków NEPTUN.
4. Oświadczam, że otrzymałem/-am Regulamin Turnusu, zapoznałem/-am się z nim
oraz akceptuję i przyjmuję do stosowania wszystkie jego zapisy.
5. Jestem świadom, że uprawianie sportów, w szczególności nurkowania, wymaga ode
mnie dbałości o zdrowie. Niedopuszczalne jest nurkowanie w sytuacji niedyspozycji
fizycznej i psychofizycznej.
6. Przyjmuję do wiadomości, iż nurkowanie i uprawianie żeglarstwa wiąże się z
potencjalnym ryzykiem poważnych uszkodzeń ciała i/lub śmierci oraz/lub zniszczeń
przedmiotów materialnych. Rozumiem, że przestrzeganie Regulaminu przyczynia się
do minimalizacji tego ryzyka.
...............................................
data
………..............................................................
podpis uczestnika obozu
Obowiązkowe załączniki:
- dokumentacja medyczna dotycząca aktualnego stanu zdrowia i przebytych urazów
- formularz uczestnika kursu (nurkowego) – wypełniany na miejscu
- formularz medyczny (dot. kursu nurkowego) – wypełniany na miejscu
- zdjęcie legitymacyjne
*niepotrzebne skreślić
Tel. kontaktowy do organizatora: +48 602 347 028, e-mail: [email protected]
O kwalifikacji na szkolenie nurkowe decyduje lekarz. Potencjalne przeciwwskazania do
uprawiania nurkowania rekreacyjnego:
– stany po urazowym lub chirurgicznym otwarciu klatki piersiowej,
– podatność na występowanie samoistnej odmy opłucnowej,
– znaczne zaburzenia powietrzności płuc w badaniach obrazowych,
– skłonność do występowania drgawek i/lub utraty przytomności na dowolnym tle
– stany po urazach czaszkowo-mózgowych,
– przewlekłe stany zapalne uszu i zatok obocznych nosa,
– uzależnienie od leków i środków odurzających, nadużywanie alkoholu,
– choroby psychiczne, zaburzenia osobowości,
– agorafobia i klaustrofobia,
– poważne wady wzroku (od ± 5 D),
– cukrzyca ze znacznymi wahaniami glikemii, pomimo leczenia,
– wszelkie ostre procesy chorobowe (do czasu wyzdrowienia),
– znacznego stopnia otyłość,
– astma oskrzelowa i przewlekłe stany zapalne oskrzeli,
– nieustabilizowane lekami (wybrane preparaty) nadciśnienie tętnicze,
– choroba wieńcowa,
– cukrzyca,
– przetrwały otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej serca.