Wycinka drzew

…………………., dnia ………….
(miejscowość )
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza
i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń,
o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego1
................................................................................................................
nr telefonu
Wójt Gminy Kamieniec
ul. 1000-lecia Państwa Polskiego 25
64-061 Kamieniec
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i/lub krzewów* z terenu nieruchomości
1. Adres, numer geodezyjny działek, obręb geodezyjny, z których planowane jest usunięcie
drzew/krzewów*:
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Tytuł prawny (zaznaczyć właściwe):
a) Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/dzierżawcą//najemcą inny tytuł
prawny
władania
nieruchomością……………………………………..………………………*
w/w nieruchomości.
b) Oświadczam, że posiadam prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu
cywilnego.
1
Urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne
urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa
(Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks cywilny – Dz. U. z 2014r. poz. 121 ze zmianami)
1
3. Gatunek drzewa , liczba drzew i obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
a) posiada kilka pni – obwód każdego z nich:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b) nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4.
Gatunek
krzewu
i
wielkość
powierzchni,
z
której
zostanie
usunięty:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5.
Miejsce zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu (np. ogród przydomowy, teren gospodarstwa,
rola, łąka itp.):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6.
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa i/lub* krzewu (np. drzewo/krzew jest suchy/stanowi
zagrożenie dla ludzi i mienia/ koliduje z planowaną inwestycją itp. Jeżeli przyczyną usunięcia
drzewa lub krzewu jest realizacja inwestycji wymagającej uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub
pozwolenia na budowę, zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu może zostać wykonane pod
warunkiem uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na budowę, które kolidują z
drzewami lub krzewami, będącymi przedmiotem zezwolenia. Przepisu nie stosuje się do inwestycji
liniowych celu publicznego.):
…………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………
7.
Termin zamierzonego usunięcia drzewa i/lub* krzewu (np. niezwłocznie, do końca roku 2015, w
pierwszym półroczu 2016 r. itp.):
………………………………………………………………………………………………………….
2
8.
Usunięcie drzewa
i/lub* krzewu wynika/nie wynika* z celu związanego z prowadzeniem
działalności gospodarczej.
9. Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana (gdy wnioskodawca nie jest właścicielem
nieruchomości) lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4
(zaznaczyć właściwe):
a) Wyrażam zgodę na wycinkę drzewa/drzew i/lub krzewu/krzewów rosnących na w/w
nieruchomości (wypełnić w przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem):
Imię i nazwisko
Adres
Czytelny podpis
b) Dotyczy spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot mieszkaniowych:
Oświadczam, że poinformowałem w sposób zwyczajowo przyjęty członków spółdzielni/właścicieli
budynków/lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni,
którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali/członków wspólnoty* o zamiarze
złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/drzew* i/lub krzewu/krzewów*.
Wyznaczyłem co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag tzn. od………………………….
do……………………………
(wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag)
10. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r.
Kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) za składanie fałszywych zeznań,
oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki (zaznaczyć właściwe, w tym punkty 1 i 2 załączników obowiązkowe):
1.
Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on
wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa
lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
projektowanych na tej nieruchomości;
3
2.
Projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż
liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów,
stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8
ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub
b) przesadzenia drzewa lub krzewu
– jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz
informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich
wykonania;
3.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków
realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji
przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez
właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na
środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
4.
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art.
51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
Objaśnienia:
* - niepotrzebne skreślić
4