wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Urząd Gminy w Kowali
Kowala 105A, 26-624 Kowala
Tel. Fax. (048) 610-17-60, www.kowala.pl. e-mail: [email protected]
Zarejestrowano:
……………………………………………………………
miejscowość, data
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
Podstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. 2013 poz. 627 ze zm.)
WNIOSKODAWCA (posiadacz nieruchomości/właściciel/właściciel urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 kodeksu
cywilnego*) *- właściwe zakreślić
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI/ WŁAŚCICIEL URZĄDZEŃ
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa
POSIADACZ NIERUCHOMOŚCI
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………..……..
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………
Adres……………………………..…………………………………… Adres……………………………..…………………………
…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Telefon………………………………………………………………..
Telefon………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony)
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon …………………………………………………………………………………………………………………………………...
OZNACZENIE DRZEW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA
Dla każdego drzewa należy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu. Jeżeli drzewo na
tej wysokości posiada kilka pni należy wpisać obwód każdego pnia. Jeżeli na tej wysokości nie posiada pnia należy
wpisać obwód pnia zmierzony bezpośrednio poniżej korony drzewa .
Lp.
Gatunek
Obwód (cm)
Lp.
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Gatunek
Obwód (cm)
Razem ……. …………sztuk drzew wyżej podanych gatunków.
W razie zamiaru wycięcia większej ilości drzew można dodać wiersze w tabeli lub dołączyć dane w postaci osobnego
załącznika do wniosku.
OZNACZENIE KRZEWÓW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA
Lp.
Gatunek
Pow. w m2
Lp.
1.
3.
2.
4.
Gatunek
Pow. w m2
Razem …….……………... sztuk krzewów zajmujących łącznie powierzchnię ……………………………………...…m2
wyżej podanych gatunków.
W razie zamiaru wycięcia większej ilości krzewów można dodać wiersze w tabeli lub dołączyć dane w postaci osobnego
załącznika do wniosku.
OZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA/KRZEWY
Teren położony w ………………………………………………..…..……… przy ul. ……………………………………………….
Obejmujący nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów jako działka nr ……………arkusz…...……. obręb …………….
Przeznaczenie terenu…………………………………………………………………………………………………………………..
(wg. miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, ewidencji gruntów, aktualnego sposobu korzystania
z nieruchomości: np. działka budowlana, nieużytki, park, zieleniec, pas drogowy drogi publicznej, użytki rolne, … inne)
PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEW/KRZEWÓW
(opisać np. zły stan zdrowotny, kolizja z inwestycją i inne)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jeżeli przyczyną usunięcia drzewa lub krzewu jest realizacja inwestycji wymagającej uzyskania pozwolenia na rozbiórkę
lub pozwolenia na budowę, zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu może zostać wykonane pod warunkiem
uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na budowę, które kolidują z drzewami lub krzewami, będącymi
przedmiotem zezwolenia.
TERMIN ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW/KRZEWÓW
(data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewa/krzewy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK - 
NIE - 
CZYTELNY(E) PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW LUB PEŁNOMOCNIKA
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 w przypadku spółdzielni, spółek, innych osób prawnych podlegających wpisowi do KRS - podpis musi być zgodny
z KRS i opatrzony pieczęcią imienną
 w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność, wniosek winni podpisać wszyscy współwłaściciele
lub załączyć do wniosku pisemną zgodę – wzór zgody stanowi załącznik nr 2 do wniosku
Wymagane załączniki:
(
1. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością - wzór oświadczenia stanowi
załącznik nr 1 do wniosku.
2. Rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
3. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23
kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, jeżeli drzewo lub krzew zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń – wzór
oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do wniosku.
4. Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem .
Zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez spółdzielnię
mieszkaniową, wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną
zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali, zarządcę nieruchomości będącej
własnością Skarbu Państwa oraz w przypadku wniosku złożonego przez użytkownika wieczystego lub
posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędącego jednym z ww. podmiotów.
5. Wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca
1994 r. – Prawo budowlane – określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
6. Oświadczenie o udostępnieniu w sposób zwyczajowo przyjęty informacji członkom spółdzielni, właścicielom
budynków lub lokali niebędącym członkami spółdzielni oraz osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym
przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej – członkom
wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu,
z wyznaczeniem co najmniej 30-dniowego terminu na zgłaszanie uwag, zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy
o ochronie przyrody – wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 4 do wniosku.
Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag;
w przypadku wniesienia uwag do wniosku należy dołączyć informację o wszystkich wniesionych uwagach wraz
z dokumentacją potwierdzającą ich wniesienie (np. podania, protokoły, adnotacje).
7. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie
mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów,
stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia
27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska lub przesadzenia drzewa lub krzewu (jeżeli są planowane,
wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie,
gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania).
8. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji
przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla
którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na
środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony
środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko (jeżeli jest wymagana lub została
przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie).
9. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51
ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody (jeżeli zostało
wydane).
Załączniki dodatkowe:
Poza wymaganiami obligatoryjnymi w myśl art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie
przyrody, dołączam:
- Dokumentację fotograficzną - ilość ………… szt. fotografii;
- Inne:………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwaga:
W myśl art. 83f, ust. 1 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie m.in.:
1) krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat
2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem
rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi
publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 35 cm – w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego,
robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
b) 25 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew;