ankieta ubezpieczonego

ANKIETA UBEZPIECZONEGO
Numer Polisy / Wniosku
1. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię
Drugie Imię
Nazwisko
PESEL
2. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UBEZPIECZONEGO
1
TAK
Wzrost cm
NIE
Waga kg
2
Czy Ubezpieczony w okresie ostatnich 5 lat korzystał z opieki lekarza z powodu przewlekłych schorzeń, przebywał w szpitalu lub
sanatorium z powodu jakiegokolwiek schorzenia?
3
Czy Ubezpieczony w okresie ostatnich 5 lat korzystał z jakiejkolwiek formy leczenia lub przyjmował przewlekle (dłużej niż 4 tygodnie)
jakiekolwiek leki (nawet nie przepisane przez lekarza) albo używał jakichkolwiek leków także z powodów poza medycznych?
4
Czy Ubezpieczony pobierał lub pobiera rentę inwalidzką? Jeżeli TAK - prosimy podać od kiedy, z jakiego powodu i której grupy?
5
Czy Ubezpieczony w okresie ostatnich 5 lat przebywał na dłuższym niż 3 tygodnie zwolnieniu lekarskim? Jeśli TAK, proszę o wskazanie
powodu:
6
Czy kiedykolwiek w przeszłości wniosek Ubezpieczonego o ubezpieczenie na życie lub ubezpieczenie zdrowotne został odrzucony lub
zaakceptowany na specjalnych warunkach przez jakiegokolwiek towarzystwo ubezpieczeniowe?
7
Czy Ubezpieczony uskarża się obecnie lub uskarżał się w okresie ostatnich 10 lat na wymienione poniżej dolegliwości lub schorzenia oraz czy
kiedykolwiek stwierdzono nieprawidłowości w wynikach badań medycznych?
7.1
choroby serca i układu krążenia np. choroba wieńcowa, bóle w klatce piersiowej, nadciśnienie tętnicze, wada serca, schorzenia
naczyń krwionośnych itp. Czy stwierdzono nieprawidłowy zapis EKG?
7.2
choroby płuc i układu oddechowego np. przewlekłe lub nawracające zapalenie oskrzeli albo nawracające zapalenie płuc, astma,
gruźlica itp.
7.3
choroby przewodu pokarmowego, wątroby lub woreczka żółciowego np. nawracające lub przewlekłe stany zapalne żołądka lub jelita
cienkiego albo grubego, choroba wrzodowa, zapalenie wątroby, trzustki, dróg żółciowych, kamica żółciowa itp.
7.4
choroby nerek, pęcherza moczowego lub narządów płciowych np. zapalenie nerek, kamica nerkowa, schorzenia prostaty, schorzenia
macicy, jajników, szyjki macicy, gruczołów piersiowych itp. Czy stwierdzono obecność białka lub krwi w moczu?
7.5
choroby metaboliczne lub endokrynologiczne np. cukrzyca, dna moczanowa, schorzenia tarczycy lub innych gruczołów dokrewnych
itp. Czy stwierdzono wysoki poziom cholesterolu lub trójglicerydów we krwi?
7.6
choroby nowotworowe, rak. Czy stwierdzono guzy złośliwe lub łagodne?
7.7
choroby krwi lub układu limfatycznego np. powiększenie węzłów chłonnych, białaczka, ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi itp.
Czy stwierdzono nieprawidłową morfologię krwi?
7.8
choroby układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne np. udary, porażenia, niedowłady, padaczka, zaburzenia świadomości, nerwice,
stany depresyjne, próby samobójcze, anoreksja itp.
7.9
choroby oczu, uszu, gardła i skóry np. zaburzenia słuchu i wzroku, nawracające anginy, przewlekłe zmiany skórne itp.
7.10
choroby lub zaburzenia funkcji mięśni, kości, stawów i wiązadeł np. zapalenia stawów, toczeń trzewny, dyskopatia, osteochondroza,
zaniki mięśni itp. Czy występują trwałe, niekorzystne następstwa wypadków?
7.11
choroby zakaźne lub ich następstwa, choroba reumatyczna np. schorzenia alergiczne, zakażenie wirusem HIV lub choroby
przenoszone drogą płciową itp.
8
Czy rodzice lub rodzeństwo Ubezpieczonego chorowali lub chorują na następujące schorzenia: cukrzyca, hiperlipidemia, choroby serca,
udar mózgu, nadciśnienie tętnicze, rak lub inne choroby nowotworowe, zaburzenia psychiczne, stwardnienie rozsiane, choroby nerek
lub jelita grubego albo inne choroby wrodzone? Jeżeli TAK - prosimy podać, kto i na jakie schorzenie, a w przypadku zgonu z powodu
tych schorzeń - wiek w chwili zgonu, rok zgonu.
9
Czy Ubezpieczony pije alkohol lub używa narkotyków? Jeżeli TAK - prosimy podać - rodzaj alkoholu / narkotyków, ile, jak często?
10
Czy Ubezpieczony pali tytoń, wyroby tytoniowe? Jeżeli TAK - prosimy podać: rodzaj, ilość wypalanego tytoniu dziennie oraz od kiedy
Ubezpieczony pali tytoń?
11
Czy Ubezpieczony kiedykolwiek korzystał z porad medycznych w związku z nadużywaniem alkoholu, używaniem narkotyków lub
paleniem tytoniu?
PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 192 529 463,11 zł w całości wpłacony.
Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl
AU-2
Strona 1 / 2
3. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE ODPOWIEDZI NA „TAK”, w punkcie 2 ankiety
Nr pytania
Opis choroby, zaburzenia, rodzaj badania itp. od kiedy, jak długo, jak często?
.
Nr pytania
Opis choroby, zaburzenia, rodzaj badania itp. od kiedy, jak długo, jak często?
.
Nr pytania
Opis choroby, zaburzenia, rodzaj badania itp. od kiedy, jak długo, jak często?
.
4. DANE PLACÓWKI MEDYCZNEJ / Prosimy podać dane placówki medycznej, w której Ubezpieczony się leczył lub leczy i gdzie znajduje się dokumentacja medyczna.
Nazwa placówki medycznej
Adres placówki medycznej
Ulica
-
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Telefon placówki medycznej
-
Dane lekarza prowadzącego
5. INFORMACJE DODATKOWE
a) Dane Dotyczące Aktualnie Wykonywanego Zawodu
zawód wykonywany / Jeżeli bezrobotny, emeryt - proszę o wskazanie
stanowisko
kod branży
kod zawodu
wcześniej wykonywanego zawodu / wykonywanej pracy dorywczej
Krótki opis charakteru wykonywanej pracy
b) Informacje dotyczące aktualnie uprawianego sportu.
Tak
Czy Ubezpieczony uprawia sport? Nie
W przypadku odpowiedzi TAK, prosimy o udzielenie szczegółowych informacji.
rekreacyjnie
Rodzaj Sportu
wyczynowo
Od kiedy (rok) –
Miejscowość Jak często
zawodowo
Nazwa klubu/organizacji w którym Ubezpieczony jest zrzeszony
–
r.
Data
Czytelny podpis Ubezpieczonego / Przedstawiciela Ustawowego
6. OPINIA MEDYCZNA / Wydana przez konsultanta medycznego na podstawie ankiety oraz badań medycznych.
Na podstawie analizy ankiety o stanie zdrowia, zaliczam Ubezpieczonego do grupy ryzyka medycznego:
Odmowa przyjęcia wniosku
Data
-
-
Odroczenie wniosku: do dnia
-
-
,
na okres
Pieczątka i Podpis upoważnionego pracownika PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S. A.
Strona 2 / 2