wniosek o naprawienie szkody w gruntach i uprawach

............................................................
........................... , dnia ....................... r.
Imię i nazwisko wnioskodawcy
........................................................... telefon …………………….
adres
Kompania Węglowa S.A.
Oddział ..........................
WNIOSEK
o naprawienie szkody w gruntach i uprawach
1.
Określenie nieruchomości, w której powstała szkoda (nr ewidencyjny działki, KW, nr rejestru,
miejscowość, ulica, numer)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2.
Dane właściciela/zarządcy/użytkownika/dzierżawcy/pełnomocnika:
Tytuł prawny do
nieruchomości
PESEL
Lp.
3
4
Imię i nazwisko
/Nazwa firmy/
lub
Adres zamieszkania
/Siedziba firmy/
NIP /osoba prawna/
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
(właściciel,
zarządca,
użytkownik,
dzierżawca,
pełnomocnik)
Data ujawnienia szkody (miesiąc, rok), tj. kiedy wnioskodawca powziął przypuszczenie, że szkoda
powstała na skutek ruchu zakładu górniczego …................................................
Co zostało uszkodzone, w jakim rozmiarze i na czym szkoda polega?
Lp. Oznaczenie KW
Nr katastralny
działki, parceli
Rodzaj uprawy
Powierzchnia uszkodzona
ha
a
m2
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5
Na czym ma polegać naprawa szkody?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6
Roszczenie co do sposobu wykonania naprawy szkody ..……………………………………….…………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
.............................................
podpis Wnioskodawcy