Oświadczenie o wysokości dochodu przypadającego na jednego

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU
PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY
dotyczy projektu
„Szkolenia i warsztaty dla pracowników w wieku 50+”
nr WND-POKL.08.01.01-24-393/11
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Ja niżej podpisany, oświadczam, iż jest mi wiadome, że podanie poniższych danych jest
dobrowolne, oraz że zostaną one wykorzystane na potrzeby postępowania rekrutacyjnego
mającego na celu wyłonienie uczestników projektu.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że zgodnie z regułami postępowania rekrutacyjnego,
w sytuacji kiedy przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka rodziny
za okres sześciu pełnych, kalendarzowych miesięcy poprzedzających dzień złożenia
oświadczenia, nie przekracza kwot:
a) 583 zł netto – w przypadku udokumentowania tego faktu zgodnie z wymogami
projektodawcy, otrzymam 2 (słownie: dwa) punkty dodatkowe,
b) 750 zł netto – w przypadku udokumentowania tego faktu zgodnie z wymogami
projektodawcy, otrzymam 1 (słownie: jeden) punkt dodatkowy,
które to punkty mają znaczenie dla ustalenia kolejności na liście osób zakwalifikowanych do
udziału w projekcie.
Oświadczam, że zostałem przez przyjmującego oświadczenie uprzedzony o odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych oświadczeń, a niniejsze oświadczenie zostało złożone pod rygorem
odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego.
Dane składającego oświadczenie:
………………….……………………ur. …………………r. w ……………………………….
(imię i nazwisko)
(data)
(miejscowość)
zam………………………. przy ul. …………………………………………………………….
(miejscowość)
(ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy)
legitymujący/legitymująca się dowodem tożsamości ……………….......................................
(oznaczenie dokumentu seria, numer)
wydanym przez …………………………………………………………………………………
(organ wydający dokument)
W celu potwierdzenia spełnienia przeze mnie kryteriów dotyczących dochodu oświadczam, że:
a) moja rodzina* liczy ……………………………………członków.
(liczba członków łącznie ze składającym oświadczenie )
International House Integra Sp. z o.o. ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice, tel./fax (32) 259 99 97
NIP: 634-019-83-96 KRS 168523 Sąd Rejonowy w Katowicach Kapitał zakładowy 480.000 PLN
Strona 1 z 3
b) osoby te osiągnęły dochód netto za okres sześciu pełnych, kalendarzowych miesięcy poprzedzających
dzień złożenia niniejszego oświadczenia:
1) …………………………………………………………………….., ………………..……..złotych
(imię i nazwisko składającego oświadczenie; suma uzyskanych dochodów netto)
2) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
3) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
4) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
5) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
6) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
7) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
8) ……………………………………………………………………..,………….……………złotych
(imię i nazwisko członka rodziny oraz stosunek do składającego oświadczenie np. mąż/żona , syn/córka, brat/siostra itp.; suma dochodów netto)
c) przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka rodziny za okres ostatnich
sześć pełnych kalendarzowych miesięcy, poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia wynosi:
………………. (słownie:………………………………………………………………….…) złotych
(kwota)
(należy podzielić sumę uzyskanych przez wszystkich członków rodziny dochodów przez liczbę miesięcy, a następnie uzyskany
wynik podzielić przez liczbę członków rodziny)
Na dowód tego przedkładam (należy wymienić zaświadczenia i dokumenty potwierdzające wysokość
uzyskanych dochodów, składane wraz z niniejszym oświadczeniem):
1)………………………………………………………………………………………….,
2) …………………………………………………………………………………………,
3) …………………………………………………………………………………………,
4)………………………………………………………………………………………….,
5) ………………………………………………………………………………………….,
6) ………………………………………………………………………………………….,
7) ………………………………………………………………………………………….,
8) ………………………………………………………………………………………….,
Na dowód tego zobowiązuję się przedłożyć (należy wymienić zaświadczenia i dokumenty potwierdzające
wysokość uzyskanych dochodów, których osoba nie posiada w chwili składania niniejszego oświadczenia,
ale dostarczy je w terminie późniejszym):
1)………………………………………………………………………………………….,
2) …………………………………………………………………………………………,
3) …………………………………………………………………………………………,
4)………………………………………………………………………………………….,
5) ………………………………………………………………………………………….,
6) ………………………………………………………………………………………….,
7) ………………………………………………………………………………………….,
8) ………………………………………………………………………………………….,
Dokumenty i oświadczenia wskazane w punkcie/punktach ……………………………….. zobowiązuję się
przedstawić w terminie do dnia …….……….. 2012 r.
International House Integra Sp. z o.o. ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice, tel./fax (32) 259 99 97
NIP: 634-019-83-96 KRS 168523 Sąd Rejonowy w Katowicach Kapitał zakładowy 480.000 PLN
Strona 2 z 3
Oświadczam że zostałem poinformowany, że niewykonanie powyższego zobowiązania we wskazanym
terminie oznacza rezygnację z ubiegania się o uzyskanie dodatkowych punktów z tytułu
zakwalifikowania mojej osoby do osób, spełniających kryterium dochodowe (dochód netto 583 zł bądź
750 zł).
Dn..………………2012 r. ………………………………………..
(data )
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Dn………………2012 r. ………………………………………………………………………………….
(data i podpis przyjmującego oświadczenie działającego w imieniu International House Integra Katowice)
*RODZINA - oznacza następujących członków rodziny:
- małżonek osoby składającej oświadczenie; pozostające na utrzymaniu osoby składającej oświadczenie i jej małżonka
dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne;
- rodzice i rodzeństwo dziecka (jeśli oświadczenie składa osoba pełnoletnia pozostająca na utrzymaniu rodziców –
z zachowaniem wyżej wskazanych warunków co do wieku; jeśli rodzeństwo składającego oświadczenie pozostaje na
utrzymaniu rodziców i spełnia te same warunki co do wieku, które dotyczą osoby składającej oświadczenie),
DZIECKO - dziecko własne, małżonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie którego toczy się postępowanie
o przysposobienie, lub dziecko znajdujące się pod opieką prawną;
International House Integra Sp. z o.o. ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice, tel./fax (32) 259 99 97
NIP: 634-019-83-96 KRS 168523 Sąd Rejonowy w Katowicach Kapitał zakładowy 480.000 PLN
Strona 3 z 3