Pracownik naukowy jednostki naukowej Pracownik naukowo

Fundacja Rozwoju Regionów ProRegio
ul. 23 Lutego 7
61-741 Poznań
tel.: 061 855 05 28
fax: 061 855 05 29
e-mail: [email protected]
Partnerzy projektu:
2. PATENT na innowacyjny biznes
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Warsztaty
„Patent na Przedsiębiorczość Akademicką”
termin: 25.05.2010r.
miejsce: Multikino Stary Browar, Sala 4, ul. Półwiejska 42, Poznań.
Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich rubryk oraz przesłanie podpisanego formularza faksem
na numer 61 855 05 29 lub e-mailem na adres: [email protected]
Imię(imiona)
Nazwisko
Adres i nazwa instytucji/uczelni
Adres korespondencyjny
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon kontaktowy
Fax
Płeć:
kobieta
Wiek :
mężczyzna
18-25
Zameldowanie - województwo
e-mail
26-35
36-45
46 i więcej
Statut
Pracownik naukowy jednostki naukowej
Pracownik naukowo - dydaktyczny uczelni
Doktorant
Student
Absolwent
Do 12 miesięcy od zakończenia studiów
Wykształcenie lub tytuł naukowy
Student
Inż.
Mgr
Dr
Kierunek wykształcenia:
Dr hab.
Prof.
Prof. dr hab.
Oczekiwania wobec projektu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dn.
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Zobowiązuję się do wypełnienia wszelkich niezbędnych dokumentów do procesu ewaluacji oraz podania danych wymaganych
przez Instytucję Zarządzającą POKL.
Deklaruję zainteresowanie własną działalnością typu spin-out, spin-off. Niniejsza deklaracja nie oznacza obowiązku prowadzenia
działalności typu spin-off, spin-out zarówno w trakcie jak i po zakończeniu udziału w działaniach projektowych.
Jednocześnie deklaruję, iż nie zostałem/am objęty/a wsparciem tego samego rodzaju w ramach projektu „PATENT na
innowacyjny biznes”.
Pierwszeństwo udziału mają osoby, które nie korzystały wcześniej z innych działań projektowych.
_______________
Data, podpis
Fundacja Rozwoju Regionów ProRegio
ul. 23 Lutego 7
61-741 Poznań
tel.: 061 855 05 28
fax: 061 855 05 29
e-mail: [email protected]
Partnerzy projektu:
2. PATENT na innowacyjny biznes
2. PATENT na innowacyjny biznes
CZĘŚD DRUGA:
DANE OSÓB OBJĘTYCH WSPARCIEM JAKO NIEPRACUJĄCE ORAZ PRACUJĄCE, KTÓRE UCZESTNICZĄ WE
WSPARCIU Z WŁASNEJ INICJATYWY
L.p
Nazwa
1.
2. PATENT na innowacyjny biznes
2.
3.
POKL.08.02.01-30-009/08
8
4.
5.
2
1
Dane wspólne
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS
Dane
uczestnika
L.p
Nazwa
1.
Imię/(imiona)
2.
3.
Nazwisko
Płeć
4.
5.
6.
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
PESEL
Wykształcenie
Słowniki
Mężczyzna
Kobieta
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
7.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną
8.
9.
10.
11.
12.
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Tak
Nie
Dane
kontaktowe
Miejski
Wiejski
13.
14.
15.
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Fundacja Rozwoju Regionów ProRegio
ul. 23 Lutego 7
61-741 Poznań
tel.: 061 855 05 28
fax: 061 855 05 29
e-mail: [email protected]
Partnerzy projektu:
2. PATENT na innowacyjny biznes
Dane
dodatkowe
16.
17.
18.
19.
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status osoby na rynku
Bezrobotny
pracy w chwili
przystąpienia do
W tym
projektu
Nieaktywny zawodowo
W tym
Zatrudniony
W tym
Tak
Nie
Osoba długotrwale
bezrobotna
Tak
Nie
Osoba ucząca się lub
kształcąca
Tak
Nie
Rolnik
Samo zatrudniony
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym
i (lub) średnim
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w
administracji
publicznej
Zatrudniony w
organizacji
pozarządowej
20.
Rodzaj przyznanego wsparcia
21.
Wykorzystanie we wsparciu technik elearning/blended learning
22.
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
23.
Data zakończenia udziału w projekcie
24.
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z
zaplonowana dla niej ścieżką uczestnictwa
Tak
Nie
25.
Powód wycofania się z proponowanej dla niej formy
wsparcia
Pojęcie zatrudnienia
Podjęcie nauki
Inne
Tak
Nie
Fundacja Rozwoju Regionów ProRegio
ul. 23 Lutego 7
61-741 Poznań
tel.: 061 855 05 28
fax: 061 855 05 29
e-mail: [email protected]
Partnerzy projektu:
2. PATENT na innowacyjny biznes
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „2. Patent na innowacyjny biznes”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja
Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo
Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa];
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia i obsługi Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu
ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem
i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU