2. Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr 4/2016

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego
Formularz ofertowy
Oferta dla:
Fundacja na rzecz Osób Niewidomych
Labrador Pies Przewodnik
Ul. Żwirki 9a, 60-409 Poznań
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 4/2016 z dnia 29.04.2016 r. dotyczące „Zakup 10 sztuk
uprzęży skórzanych w kolorze białym wraz z pałąkami o 2 różnych długościach oraz 10 sztuk smyczy
skórzanych w kolorze brązowym dla psów przewodników osób niewidomych.” składam niniejszą
ofertę na wykonanie w/w zamówienia.
I. Nazwa i dane adresowe składającego ofertę
Nazwa:………………………………………………………………………..…................................................
Adres: …............................................................................................................................
Tel/email: …………………………………………………………………………………………………………………….
NIP:
…..........................................
II. Warunki cenowe oferty
Cena netto/brutto w PLN (cena za 1 uprząż z 2 pałąkami/smycz/uprząż z 2 pałąkami i smyczą) *
(skreślić niewłaściwe): ……………………………… PLN
III. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zapytania ofertowego* (opis szczegółowy
powinien zawierać: ilość i rodzaj oferowanych przedmiotów )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Miejscowość …..….........., dnia …............ 2016 r.
(podpis i pieczęć wystawcy oferty)
Załącznik do formularza ofertowego
Oświadczenia składającego ofertę
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1) Znam i akceptuję warunki realizacji zamówienia określone w zapytaniu ofertowym oraz nie
wnoszę żadnych zastrzeżeń i uwag w tym zakresie.
2) Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
3) Posiadam niezbędną wiedzę dotyczącą przedmiotu zamówienia.
4) Oświadczam, iż jestem/nie jestem* (skreślić niewłaściwe) powiązany osobowo lub kapitałowo
z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania
pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu
Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związanych z
przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające
w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub
pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli;
e) pozostawaniu z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do bezstronności tych osób;
5) Uważam się związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od daty wystawienia oferty
Miejscowość ………....….........., dnia …............ 2016 r.
(podpis i pieczęć wystawcy oferty)