Międzygminne TBS Sp. z oo 42-600 Tarnowskie Góry ul. Towarowa

........................................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………...
...................................................................
(Adres pobytu stałego)
Data wpływu ....................................
...................................................................
(PESEL) oraz (nr dow. osobistego)
...................................................................
(numer telefonu i e-mail)
Tarnowskie Góry dnia ............................................
Międzygminne T.B.S Sp. z o.o.
42-600 Tarnowskie Góry ul. Towarowa 1
WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA
Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego z zasobów Międzygminnego T.B.S Sp. z o.o.
składającego się z ......................... pokoi/pokoju o powierzchni użytkowej około
.................................m2 .
I. Dane wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imię i Nazwisko
Data urodzenia,
PESEL
Stopień pokrewieństwa
z wnioskodawcą
II. Dane dotyczące miejsca pobytu stałego wnioskodawcy
1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem : kwaterunkowym, zakładowym ,spółdzielczym
inne:................................................................................................................................
2. Najemcą/Właścicielem jest:...........................................................................................
3. W obecnie zajmowanym mieszkaniu razem z wnioskodawcą mieszkają następujące osoby :
(stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy )
LP
Imię i Nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Data zameldowania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Mieszkanie składa się ........................... pokoi o powierzchni mieszkalnej ................................m2
Na jedną osobę przypada ................................. m2 powierzchni mieszkalnej.
5. Za zajmowane mieszkanie opłaty miesięczne wynoszą około .................................. zł.
z czego czynsz .........................zł.
6. Wysokość zaległości w opłatach mieszkaniowych wynosi .................................................. zł.
za okres ....................................................................................................................................
Dane w pkt.II 1-7 potwierdza właściciel lub zarządca
...............................................................
data, podpis, pieczęć
III. Dodatkowe uzasadnienie wniosku
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(uzasadnienie poparte zaświadczeniami stosownych instytucji)
……………………………
Numer dowodu osobistego
…………………………
podpis wnioskodawcy
Oświadczam, iż znane mi są przepisy Ustawy z dnia 26.10.1995r. o niektórych formach popierania budownictwa
mieszkaniowego (Dziennik ustaw nr.133 poz.654 z późniejszymi zmianami) oraz §11 Umowy Spółki „Regulamin
określający kryteria i tryb przeznaczania mieszkań dla konkretnych najemców Międzygminnego T.B.S Sp.z o.o.
Do wniosku należy dołączyć:
Deklarację o wysokości dochodów
potwierdzającymi ich wysokość.
członków
gospodarstwa
wraz
z
zaświadczeniam
Oświadczenie o braku tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego wnioskodawcy i osób
zgłoszonych do wspólnego zamieszkania.
Zaświadczenie o zameldowaniu z Urzędu Gminy
Uwaga: Kolejność złożenia wniosku nie jest kryterium przyznania mieszkania do wynajęcia
…………………………….
data i podpis przyjmującego
............................................................................................
(Imię i Nazwisko składającego deklarację)
.
.............................................................................................
( Adres)
............................................................................................
(Kod pocztowy, Miejscowość)
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO
I. Oświadczam, że w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby:
LP
1.
Imię i Nazwisko
Data Urodzenia
2.
Stopień pokrewieństwa
Wnioskodawca
3.
4.
5.
6.
II. Oświadczam, że średnie miesięczne dochody z ostatnich 6-ciu miesięcy ( brutto),
moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego wynoszą:
Lp.
1.
Miejsce pracy
Wysokość dochodu w zł brutto
2.
3.
4.
5.
6.
Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w tabeli I
Inne źródła dochodu:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Razem miesięczne dochody gospodarstwa domowego wynoszą : ........................................................... zł
brutto.


Składając niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których
podstawie zdeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a
uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji
Do deklaracji dołączam zaświadczenie(a) o dochodach od pracodawcy dla każdej osoby zgłoszonej
do wspólnego zamieszkania.
...................................................................
(czytelny podpis składającego deklarację)
................................................................................
(miejscowość data)
................................................
(pieczątka zakładu pracy)
Z A Ś W I A D CZ E N I E
Zaświadcza się że Pan/i ....................................................................................................................
zamieszkały/a ...................................................................................................................................
Jest zatrudniony/a .............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
na stanowisku ...................................................................................................................................
rodzaj umowy o pracę ......................................................................................................................
miesięczne wynagrodzenie brutto ....................................................................................................
(średnia z ostatnich 6 miesięcy)
..............................................
(Dział do spraw płacowych)
....................................................
Kierownik Zakładu lub Główny Księgowy
..................................................
Imię i Nazwisko
Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o.
w Tarnowskich Górach
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam , że ja niżej podpisany / podpisana * oraz osoby zgłoszone
przeze mnie do wspólnego zamieszkania nie posiadają tytułu prawnego do innego lokalu
mieszkalnego .
L.p.
1
2
3
4
5
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Najemca
Data
urodzin
Podpis
Jednocześnie oświadczam , że zapoznałem / zapoznałam * się z ustawą o niektórych
formach popierania budownictwa mieszkaniowego ( Dz. U. 133 , poz. 654 z późn. zm. ) i znany mi
jest art. 30 pkt. 3 tej ustawy o konieczności niezwłocznego informowania towarzystwa o uzyskaniu
tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego. Stwierdzam także , że znane mi są
konsekwencje uprzedzony(a) o odpowiedzialności Karnej z art 233 § 1 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji
....................................
Podpis Najemcy
WNIOSEK
o zawarcie umowy w sprawie partycypacji
w kosztach budowy lokalu mieszkalnego
Partycypujący:
........................................................................................................................................................
(wnioskodawca ,osoba prawna, pracodawca)
........................................................................................................................................................
(adres zamieszkania lub siedziby, nr telefonu)
Dowód osobisty nr .................................. wydany przez ..............................................................
Wnioskuję o zawarcie z Zarządem Międzygminnego T.B.S Sp. z o.o. w Tarnowskich Górach
ul. Towarowa 1 , umowy w sprawie partycypacji w kosztach budowy mieszkania składającego się
z ....................pokoi/pokoju o powierzchni .....................m2 .
Deklaruję partycypacje w kosztach budowy mieszkania w wysokości 30% wartości
odtworzeniowej , obliczonej poprzez przemnożenie całkowitej powierzchni mieszkania przez
ustalany co kwartał przez Wojewodę Śląskiego wskaźnik przeliczeniowy kosztu odtworzenia 1m2
powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych.
Zobowiązuję się na wezwanie Międzygminne T.B.S Sp. z o.o. zawrzeć umowę i w dniu zawarcia
umowy dokonać pierwszej wpłaty (zadatku) .
Wnioskodawca:
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................................................................................................................................................
(adres pobytu stałego, nr telefonu)
dowód osobisty nr ..................................... wydany przez ..................................................................
PESEL ........................................................ NIP.............................................................
...............................................................
(data i podpis partycypujący)