Ankieta dla kobiet

RCKiK
Bydgoszcz
Kwestionariusz dla kobiet
Procedura 1/170 w.9 załącznik nr 1
Informacja o chorobach zakaźnych
dla krwiodawców
O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi.
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić czy nie jesteś zakażona kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B
lub C. Jeżeli test wypadnie dodatnio, nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zarażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien
czas. W tym okresie, w żadnym przypadku, nie wolno oddawać krwi, ponieważ może być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty
naraziłaś się na niebezpieczeństwo.
Ryzyko stwarzają:
1. Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami albo z partnerem/partnerką, których znasz od
niedawna.
2. Kontakty seksualne w celu zarobkowym.
3. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
4. Kontakty seksualne z osobami narażonymi na ryzyko zgodnie z punktami 1-4, albo z osobami, u których
testy w kierunku AIDS, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
5. Kontakty seksualne z osobą,która z powodu swojej choroby przyjmowała koncentraty czynników krzepnięcia.
6. Nadużywanie alkoholu.
Zdajemy sobie sprawę, ze zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko
przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane
poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcje), zostaniesz o tym poinformowana
przez lekarza.
P.
pp
Oświadczenie
Informację przeczytałam i zrozumiałam. Oświadczam, że nie byłam narażona na ryzyko zakażenia.
Oświadczam również, że w okresie od 01.01.1980r. do 31.12.1996 r. nie przebywałam przez okres dłuższy
niż 6 miesięcy w Wielkiej Brytanii, Francji, Irlandii oraz nie otrzymywałam transfuzji i nie byłam operowana
na terenie Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii po 01.01.1980r.
Jednocześnie oświadczam, że podany przeze mnie adres jest aktualny i pozwala na wzywanie mnie w razie
potrzeby oraz, że w przypadku zmiany adresu zobowiązuje się osobiście powiadomić o tym fakcie
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy,lub inne miejsce, w którym oddawałam krew.
W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego
zgłoszenia się do miejsca wskazanego przez Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo trzykrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum
Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Jeżeli w ciągu 2 dni po oddaniu krwi wystąpią u mnie objawy choroby zakaźnej, zobowiązuje się do powiadomienia o tym Centrum Krwiodawstwa lub Oddziału Terenowego.
Dziękujemy za współpracę
Podpis krwiodawcy ..........................................................
TAK
1. Czy już oddawała Pani krew? Jeżeli tak, to gdzie i kiedy ostatnio .................................
2. Czy czuje się Pani obecnie zdrowa?
3. Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodziła Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?
4. Czy w okresie:
a) ostatnich czterech tygodni pozostawała Pani pod opieką lekarza albo miała gorączkę
O
powyżej 38 ?
b) ostatnich 6 miesięcy była ukłuta przez kleszcza?
5. a) Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmowała Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki,
czopki)? (Dotyczy także leku Roaccutan
przeciw trądzikowi).
Jeśli tak, to jakie? ....................................................................................................
b) Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmowała Pani piroxycam (Felden), aspirynę
lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?
6. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodziła Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie i kiedy? .................................................................
7. Czy zauważyła Pani u siebie następujące objawy?
a)
nieuzasadniony spadek ciężaru ciała b)
c)
powiększenie węzłów chłonnych
nieuzasadnioną gorączkę
8. Czy choruje Pani bądź chorowała na jedno z niżej wymienionych schorzeń,
ewentualnie odczuwa lub odczuwała niżej wymienione dolegliwości?
a)
choroby układu krążenia (nadciśnienie)
zawał serca
duszności
skłonność do omdleń
b)
gruźlica
udar mózgu
alkoholizm
drgawki. Jeżeli tak, kiedy?............................................
mononukleoza zakaźna
rzeżączka
dolegliwości ze strony serca
toksoplazmoza
choroby przewodu pokarmowego
zapalenie szpiku
gorączka Q
bruceloza
kiła
choroby tarczycy
gorączka Zachodniego Nilu
Jeżeli tak, kiedy?
c)
choroby skóry
cukrzyca
krwionośnych
wypryski/wysypka
choroby krwi
choroby nerek
uczulenia
katar sienny
przedłużone krwawienia
choroby nerwowe
astma
choroby naczyń
padaczka
nowotwór
choroby płuc. Jeżeli tak, kiedy? ..............................................................................
9. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorowała
Pani ciężko albo przebyła poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki? ....................................................................................................
10. Czy kiedykolwiek otrzymała Pani transfuzję krwi?
Jeżeli tak, to kiedy i gdzie (w Polsce czy zagranicą) .......................................................
11. Czy kiedykolwiek była Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek) lub
otrzymała hormon wzrostu pochodzenia ludzkiego? ...................................................
NIE
TAK
12. Czy ktokolwiek z Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutsfeldta-Jakoba?
13. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywała Pani w krajach Afryki Środkowej
i Zachodniej lub Tajlandii?
14. Czy chorowała Pani na malarię lub choroby tropikalne, bądź mieszkała lub
przebywała czasowo na terenach endemicznego występowania tych chorób?
15. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pani zabieg?
tatuaż
akupunkturę
lub innych części ciała
biopsję
depilację kosmetyczną
makijaż permanentny
przekłucie uszu
endoskopię
cewnikowanie
bad. diagnostyczne
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
16. Czy kiedykolwiek przechodziła Pani żółtaczkę lub stwierdzono u Pani
nosicielstwo WZW?
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
17. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miała Pani kontakt z zakaźnie chorym?
18. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miała Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi ludzką krwią?
19. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywała Pani w areszcie lub więzieniu?
20. Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była Pani w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy
lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu .........................
21. Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to proszę podać datę jej zakończenia ..........................
22. Czy Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę?
23. Czy w ci¹ gu ostatnich 28 dni przebywa³a Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki
przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi(wg aktualnej informacji epidemiologicznej)?
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
24. Czy w latach 1965-1985 otrzymała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia
niepłodności?
Wyrażam zgodę na zabieg:
pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej pobrania krwinek płytkowych metodą
trombaferezy automatycznej
2 j. KKCz metodą aferezy.
pobrania krwinek białych metodą leukaferezy automatycznej
pobrania krwi pełnej.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości.
Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych.
Data ...................................
Podpis krwiodawcy ..................................
RR ......................................
Fizykalnie .............................
Pieczątka i podpis lekarza kwalifikującego ..................................
Data sprawdzenia ...............................
Sprawdził ..................................
NIE
Nr donacji:
Wypełnia krwiodawca
Nazwisko, imię
Imiona rodziców...............................................................................................................
PESEL
Adres zamieszkania
...........................................................
....................................................................................................
Adres do korespondencji
..................................................
.....................................................................................................
Nr telefonu:....................................................................................
Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze
danych osobowych, przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi.
Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133
pozycja. 883) przysługuje Panu/ Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru
danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data....................................
Podpis krwiodawcy....................................