Bydgoszcz Informacja o chorobach zakaźnych dla krwiodawców

RCKiK
Bydgoszcz
Kwestionariusz dla mężczyzn
Procedura 1/170 w.9 załącznik nr 2
Informacja o chorobach zakaźnych
dla krwiodawców
O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi.
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić czy nie jesteś zakażony kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B
lub C. Jeżeli test wypadnie dodatnio, nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zarażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien
czas. W tym okresie, w żadnym przypadku, nie wolno oddawać krwi, ponieważ może być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty
naraziłeś się na niebezpieczeństwo.
Ryzyko stwarzają:
1. Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami albo z partnerem/partnerką, których znasz od
niedawna.
2. Kontakty seksualne w celu zarobkowym.
3. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
4. Kontakty seksualne z osobami narażonymi na ryzyko zgodnie z punktami 1-4, albo z osobami, u których
testy w kierunku AIDS, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
5. Kontakty seksualne z osobą, która z powodu swojej choroby przyjmowała koncentraty czynników krzepnięcia.
6. Nadużywanie alkoholu.
Zdajemy sobie sprawę, ze zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko
przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane
poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcje), zostaniesz o tym poinformowany
przez lekarza.
Pp
p
Oświadczenie
Informację przeczytałem i zrozumiałem. Oświadczam, że nie byłem narażony na ryzyko zakażenia.
Oświadczam również, że w okresie od 01.01.1980r. do 31.12.1996 r. nie przebywałem przez okres dłuższy
niż 6 miesięcy w Wielkiej Brytanii, Francji, Irlandii oraz nie otrzymywałem transfuzji i nie byłem operowany
na terenie Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii po 01.01.1980r.
Jednocześnie oświadczam, że podany przeze mnie adres jest aktualny i pozwala na wzywanie mnie w razie
potrzeby oraz, że w przypadku zmiany adresu zobowiązuje się osobiście powiadomić o tym fakcie
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy,lub inne miejsce, w którym oddawałem krew.
W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego
zgłoszenia się do miejsca wskazanego przez Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo trzykrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum
Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Jeżeli w ciągu 2 dni po oddaniu krwi wystąpią u mnie objawy choroby zakaźnej, zobowiązuje się do powiadomienia o tym Centrum Krwiodawstwa lub Oddziału Terenowego.
Dziękujemy za współpracę
Podpis krwiodawcy ..........................................................
TAK
1. Czy już oddawał Pan krew? Jeżeli tak, to gdzie i kiedy ostatnio .................................
2. Czy czuje się Pan obecnie zdrowy?
3. Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził Pan jakieś zabiegi stomatologiczne?
4. Czy w okresie:
a) ostatnich czterech tygodni pozostawał Pan pod opieką lekarza albo miał gorączkę
O
powyżej 38 ?
b) ostatnich 6 miesięcy był ukłuty przez kleszcza?
5. a) Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował Pan lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)?
(Dotyczy także leków Proscar przeciwko przerostowi prostaty i Roaccutan przeciw trądzikowi).
Jeżeli tak, to jakie? ....................................................................................................
b) Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował Pan piroxycam (Felden), aspirynę
lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?
6. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził Pan szczepienia?
Jeżeli tak, jakie i kiedy? .....................................................................................................
7. Czy zauważył Pan u siebie następujące objawy?
a)
nieuzasadniony spadek ciężaru ciała b)
c)
powiększenie węzłów chłonnych
nieuzasadnioną gorączkę
8. Czy choruje Pan bądź chorował na jedno z niżej wymienionych schorzeń,
ewentualnie odczuwa lub odczuwał niżej wymienione dolegliwości?
a)
choroby układu krążenia (nadciśnienie)
zawał serca
duszności
skłonność do omdleń
b)
gruźlica
udar mózgu
alkoholizm
drgawki. Jeżeli tak, kiedy?............................................
mononukleoza zakaźna
rzeżączka
dolegliwości ze strony serca
toksoplazmoza
choroby przewodu pokarmowego
zapalenie szpiku
gorączka Q
bruceloza
kiła
choroby tarczycy
gorączka Zachodniego Nilu
Jeżeli tak, kiedy?
c)
choroby skóry
cukrzyca
krwionośnych
wypryski/wysypka
choroby krwi
choroby nerek
uczulenia
katar sienny
przedłużone krwawienia
choroby nerwowe
astma
choroby naczyń
padaczka
nowotwór
choroby płuc. Jeżeli tak, kiedy? ..............................................................................
9. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował
Pan ciężko albo przebył poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki? .........................................................................................................
10. Czy kiedykolwiek otrzymał Pan transfuzję krwi?
Jeżeli tak, to kiedy i gdzie (w Polsce czy zagranicą) ....................................................
11. Czy kiedykolwiek był Pan biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek) lub
otrzymał hormon wzrostu pochodzenia ludzkiego? ...................................................
NIE
TAK
12. Czy ktokolwiek z Pana rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutsfeldta-Jakoba?
13. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan w krajach Afryki Środkowej
i Zachodniej lub Tajlandii?
14. Czy chorował Pan na malarię lub choroby tropikalne, bądź mieszkał lub
przebywał czasowo na terenach endemicznego występowania tych chorób?
15. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana zabieg?
tatuaż
akupunkturę
depilację kosmetyczną
przekłucie uszu lub innych części ciała
biopsję
endoskopię
cewnikowanie
bad. diagnostyczne
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
16. Czy kiedykolwiek przechodził Pan żółtaczkę lub stwierdzono u Pana
nosicielstwo WZW?
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
17. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał Pan kontakt z zakaźnie chorym?
18. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał Pan
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi ludzką krwią?
19. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan w areszcie lub więzieniu?
20. Czy Pana partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził
żółtaczkę?
21. Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan na terenach gdzie stwierdzono przypadki
przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi (wg aktualnej informacji epidemiologicznej)?
Jeżeli tak, kiedy? ....................................................................................................
Wyrażam zgodę na zabieg:
pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej
trombaferezy automatycznej
pobrania krwinek płytkowych metodą
2 j. KKCz metodą aferezy.
pobrania krwinek białych metodą leukaferezy automatycznej
pobrania krwi pełnej.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowana o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości.
Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych.
Data ...................................
Podpis krwiodawcy ..................................
RR ......................................
Fizykalnie .............................
Pieczątka i podpis lekarza kwalifikującego ..................................
Data sprawdzenia ...............................
Sprawdził ..................................
NIE
Nr donacji:
Wypełnia krwiodawca
Nazwisko, imię
Imiona rodziców...............................................................................................................
PESEL
Adres zamieszkania
...........................................................
....................................................................................................
Adres do korespondencji
........................................................
....................................................................................................
Nr telefonu:....................................................................................
Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze
danych osobowych, przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi.
Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133
pozycja. 883) przysługuje Panu/ Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru
danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data....................................
Podpis krwiodawcy....................................