PODANIE STUDENTA O ZGODĘ NA WYJAZD ZA GRANICĘ

PODANIE DOKTORANTA O ZGODĘ NA WYJAZD ZA GRANICĘ
.............................................................................................
Imię, Nazwisko, Tytuł/ Stanowisko
.............................................................................................
Wydział/ Instytut/ Katedra/
.............................................................................................
Rok studiów/ Nr albumu
.............................................................................................
Nr PESEL
.............................................................................................
Adres domowy
Telefon kontaktowy
.............................................................................................
Adres e-mail
Szanowny Pan Dziekan Wydziału
…………………………………………
PODANIE
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na wyjazd do 1....................................................................................
w ramach 2.............................................................................. w celu odbycia części studiów za granicą w
terminie od ............................. do ….......................... Jednocześnie zaznaczam, iż wyjeżdżam na koszt
własny/ przyznano mi stypendium ............................. w wysokości ..................... miesięcznie.
Łódź, dnia …………
…………………………………..
Podpis Doktoranta
Załączniki:
 Potwierdzenie średniej ocen
 Planowany program studiów / Training Agreement
 Inny: ........................................................................
DECYZJA DZIEKANA
Wyrażam zgodę
 Formularz wyjazdowy / Student Application Form
 Oświadczenie o numerze konta bankowego
POPARCIE
KIEROWNIKA STUDIUM DOKTORANCKIEGO
Podanie popieram
………………………………
Data i podpis
………………………………
Data i podpis
Przyjął Upoważniony Pracownik
.....................................................
Data i podpis upoważnionego pracownika Pionu
Prorektora ds. Studenckich
ZAŁĄCZNIK NR 1 - POTWIERDZENIE ŚREDNIEJ OCEN
Średnia ocen z ostatniego roku studiów
semestr .......... i semestr ..........
Imię i nazwisko pracownika Dziekanatu oraz stempel
Uprzejmie proszę o kontynuację wypłaty stypendium doktoranckiego w czasie wyjazdu. (jeśli dotyczy)
DECYZJA DZIEKANA
Wyrażam zgodę
POPARCIE KIEROWNIKA STUDIUM
DOKTORANCKIEGO
Podanie popieram
………………………………
Data i podpis
………………………………
Data i podpis
Podać nazwę firmy i kraj planowanego wyjazdu
Podać nazwę programu
3
Skreślić, jeśli nie dotyczy
1
2
3
…………………………………..
Podpis Doktoranta