pobierz - Wojskowe Biuro Emerytalne w Gdańsku

Przed wypełnieniem wniosku
należy zapoznać się z inform acją.
WNIOSEK
o emeryturę wojskową * )
wojskową rentę inwalidzką * )
Data wpływu wniosku do WBE
EWU/RIU* ) ...................................
Znak sprawy (nadaje WBE)
I.
1.
W
Y
P
E
Ł
N
I
Ć
Stopień wojskowy
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Nazwisko
Miejsce (miejscowość) urodzenia
Pierwsze imię
Imię matki
Drugie imię
Imię ojca
Adres
zameldowania
2.
3.
4.
D
R
U
K
O
W
A
N
Y
M
I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Adres
zamieszkania ¹ )
Adres do
korespondencji ² )
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer ewidencyjny (PESEL)
5.
6.
L
I
T
E
R
A
M
I
Adres urzędu skarbowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania
........ URZĄD SKARBOWY w ..........................................................................
Miejscowość
Kod pocztowy
Data zwolnienia z zawodowej służby wojskowej
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
7.
Ulica
Numer Jednostki Wojskowej
i nr telefonu (nazwa instytucji)
zwalniającej z zawodowej służby
wojskowej
Nr
Miejscowość
* ) Niepotrzebne skreślić
¹ ) Wypełnić tylko w przypad ku, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania, podanym w dowodzie
osobistym.
² ) Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca wnosi o przesyłanie korespondencji pod inny adres niż zameldowania lub
zamieszkania.
Strona 1 z 4
1/PER_01(2)
II.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1.
Decyzja lub wyciąg z rozkazu o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej
2.
Odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza
3.
Zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego
4.
Decyzje uzasadniające prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz decyzja lub
wyciąg z rozkazu w sprawie dodatkowego uposażenia rocznego
5.
Odpisy lub wyciągi z doku mentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby
w warunkach szczególnych
Doku menty stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojs kową w Wojsku Polskim
6.
7.
8.
Ilość zał.
Orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej , a jeżeli nie zostało jeszcze wydane – wskazanie właściwej komisji
lekarskiej.
............................................................................................................................. ...................
Doku menty stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na
3)
ubezpieczenie emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998r.
od - do (chronologicznie)
Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia) miejsce jego odbycia i nazwa
zakładu, uczelni
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Będę – nie będę* ) pobierał uposażenie(-a) przysługujące(-go) przez okres roku po zw olnieniu
z zaw odow ej służby wojskowej pełnionej jako służba stała.
Nie pobieram – pobieram * ) świadczenia pieniężnego z innego organu emerytalnego lub rentow ego.
Nie pobieram – pobieram *) świadczenia pieniężnego finansow anego z Funduszu Pracy.
Nie pobieram – pobieram *) uposażenia w stanie spoczynku lub uposażenia rodzinnego przew idzianego
w odrębnych przepisach.
Nie jestem – jestem *) członkie m otw artego funduszu emerytalnego .
Nie osiągam – osiągam*) przychodu w rozumieniu art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r.
o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zaw odow ych oraz ich rodzin.
IV . Emeryturę - rentę
)
proszę przekazywać:
- na adres
Kod pocztowy .......................... Poczta ............................. Miejscowość ................................................. ..................................
Gmina -Dzielnica ................................... Ulica ..................................... ............ Nr domu .................. Nr lokalu ........................
- na mój rachunek w banku ............................................................................................................................. ...................
( N a z w a ba nk u )
( N u me r r a c hu nk u )
*
niepotrzebne skreślić
Numer telefonu
4)
...................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w częściach
wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
I, II, III i IV
.................................................................................................... ..................
data i podpis wnioskodawcy-pełnomocnika (imię i nazwisko w pełnym brzmieniu)
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy ........................................ ........................
........................................................................................................................................ .......................................................
( p o d a ć r o d z a j d o k u me nt u , s e r ię i nu m e r )
stwierdza się, że dane zawarte w części I pkt. 1,2 i 5 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
...............................................................................................
data, pieczątka i podpis pracownika WBE przyjmującego wniosek
3)
4)
dot. po zostających w służbie przed dniem 02.01.1999r.
podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
Strona 2 z 4
1/PER_01(2)
INFORMACJA
I.
1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o emeryturę lub rentę inwalidzką na podstawie
2.
3.
4.
5.
wszystkich przepisów z zakresu zaopatrzenia emerytalnego i ubezpieczenia społecznego, rozpatrzenia uprawnień do
tych świadczeń i wydania decyzji.
Wniosek o emeryturę-rentę rozpatruje Wojskowe Biuro Emerytalne, właściwe według miejsca zamieszkania osoby
uprawnionej do zaopatrzenia emeryt alnego.
Wniosek o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego, wysokości oraz wypłatę z tytułu tego zaopatrzenia
w stosunku do osób przebywających na stałe za granicą realizuje dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego
w Warszawie.
Emerytury lub renty inwalidzkiej oraz dodatków nie wypłaca się za okres, za który żołnierz otrzymał świadczenie
pieniężne przysługujące przez okres roku po zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej pełnionej jako służba stała
zgodnie ze złożonym oświadczeni em zwartym w cz. III pkt. 1 niniejszego wniosku.
Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na
piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.
II.
1. Prawo do emerytury ulega zawieszeniu w razie ponownego powołania emeryta do zawodowej służby wojskowej albo
przyjęcia do służby w Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wojskowego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu
Wojskowego, Służbie Wywiadu W ojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Biurze
Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Więziennej.
2. Prawo do emerytury lub renty może ulec zawieszeniu również na wniosek emeryta lub rencisty.
3. Emerytura lub renta ulega zmniejszeniu w razie osiągania przychodu z tytułu działalności podlegającej obowiązkowi
ubezpieczenia społecznego.
4. Dla emerytów i rencistów prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą za przychód przyjmuje się przychód
stanowiący podstawę wymiaru skł adki na ubezpieczenia społeczne w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń
społecznych.
5. Za przychód podlegający obowiązkowi ubezpieczenia społecznego uważa się:
wynagrodzenie z tytułu wykonywania zatrudnienia (bez względu na wymiar czasu pracy),
przychód z tytułu wykonywania innej pracy zarobkowej oraz pozarolniczej działalności, której
wykonywanie podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, a także gdy nie podlega
obowiązkowi ubezpieczenia społecznego z uwagi na ustalone prawo do emerytury lub ren ty albo gdy
emeryt-rencista jest ubezpieczony z innego tytułu,
świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone zamiast wynagrodzenia – przychodu
(zasiłek chorobowy, macierzyński, opiekuńczy, wyrównawczy, świadczenie rehabilitacyjne
i wyrównawcze oraz dodatek wyrównawczy), a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy
wypłacone na podstawie Kodeksu pracy,
przychód z tytułu działalności wykonywanej za granicą.
6. Osiąganie przychodu w kwocie przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał
kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS, nie wyżej jednak niż 130 % tej kwoty, powoduje zmniejszenie
wysokości emerytury lub renty o kwotę tego przekroczenia, jednakże nie więcej niż:
o 24% kwoty bazowej w przypadku emerytury wojskowej i wojskowej renty inwalidzkiej I grupy
o 18 % kwoty bazowej w przypadku wojskowej renty inwalidzkiej II i III grupy.
7. Osiąganie przychodu w kwocie przekraczającej 130 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał
kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS, powoduje zmniejszenie kwoty emerytury lub renty o 25 %
jej wysokości.
8. Osoba uprawniona do emerytury lub renty inwalidzkiej jest obowiązana zawiadomić, do końca pierwszego kwartału
roku kalendarzowego, organ emerytalny o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w poprzednim roku kalendarzowym.
9. Powyższe zasady zmniejszania świadczeń – w przypadku osiągania przychodu – nie mają zastosowania do emerytów,
których emerytura stanowi 75% podstawy jej wymiaru bez uwzględniania podwyższenia z tytułu inwalidztwa
pozostającego w związku ze służbą wojskową oraz wobec osób pobierających rentę inwalidzką z tytułu inwalidztwa
powstałego wskutek wypadku pozostającego w związku ze służbą lub wskutek choroby pow stałej w związku ze
szczególnymi właściwościami bądź warunkami służby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze.
10. Osoba uprawniona do emerytury lub renty inwalidzkiej jest obowiązana zawiadomić wojskowy organ emerytalny
o podjęciu działalno ści, o wysokości osiąganego z tego tytułu przychodu oraz o każdorazowej zmianie wysokości tego
przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo zmniejszenie ich
wysokości.
III.
Wojskowe Biuro Emerytalne doko nuje zgłoszenia emeryta, rencisty oraz członków rodziny pozostających na wyłącznym
jego utrzymaniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy powstaje
z mocy prawa od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytur y lub renty, a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty
świadczenia. Prawo do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wygasa po upływie 30 dni od zaprzestania
opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego cz łonka rodziny następuje na wniosek emeryta -rencisty po podaniu
wymaganych danych personal nych (data urodzenia, PESEL).
IV.
Wniosek o emeryturę wojskową lub wojskową rentę inwalidzką podpisuje osoba zainteresowana lub jej pełnomocnik.
Pełnomocnictwo lub zgoda powinny być udzielone przez zainteresowanego na piśmie lub podane do protokołu.
Strona 3 z 4
1/PER_01(2)
V.
W postępowaniu przed wojskowym organem emerytalnym zainteresowany może działać osobiście lub przez pełnomocnika,
jeżeli charakter czynności nie wymaga jego osobistego działania.
Pełnomocnikiem zainteresowanego może być osoba fizyczna, która posiada zdolność do czynności prawnych.
Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie albo zgłoszone ustnie do protokołu sporządzonego w siedzibie
wojskowego organu emerytalneg o.
VI.
Emeryt lub rencista zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadamiania wojskowego organu emerytalnego o każdorazowej
zmianie adresu zamieszkania oraz o każdorazowej zmianie danych personalnych zawartych w druku wniosku.
VII.
Wypłata świadczenia pr zysługuje od miesiąca złożenia wniosku nie wcześniej jednak niż od daty nabycia uprawnień.
Strona 4 z 4
1/PER_01(2)