Podejmowanie decyzji odnośnie do leczenia chirurgicznego

Podejmowanie decyzji odnośnie do leczenia
chirurgicznego/zachowawczego wad klasy III
Podobnie jak w leczeniu klasy II, ważne jest rozpoznanie tych
przypadków klasy III, które albo wykazują znaczne dysproporcje
szkieletowe już w czasie badania, albo u których istnieje
prawdopodobieństwo niekorzystnego wzrostu. W takich sytuacjach
trzeba rozważyć konieczność leczenia chirurgicznego/ortodontycznego.
Należy odłożyć lub nawet zaniechać leczenia wyłącznie
ortodontycznego.
Analiza cefalometryczna tkanek miękkich (ACTM) według Arnetta
została omówiona na str. 163. W przedstawionych poniżej rozważaniach
teoretycznych dotyczących niektórych aspektów leczenia wad klasy III
wykorzystano tych samych siedem pomiarów w przypadkach, w których
założono, że górna i środkowa część twarzy jest niemal idealna
i siekacze górne są właściwie ustawione.
Teoretyczne sytuacje A, B i C objaśniają potencjalne trudności
związane z leczeniem:
Sytuacja A – chirurgiczna/ortodontyczna korekta z idealnymi wynikami. Jeżeli zadecydowano, że chirurgiczna korekta będzie
konieczna, zabieg odkładany jest do czasu zakończenia wzrostu, co u mężczyzn może oznaczać osiągnięcie wieku aż 22 lat. Przed zabiegiem
konieczna będzie dekompensacja pozycji siekaczy. Korektę można uzyskać zmieniając przednio-tylną pozycję żuchwy i/lub szczęki z poprzeczną
rozbudową szczęki, jeśli jest to konieczne. Powinno to doprowadzić do uzyskania optymalnych rezultatów zębowych i profilu twarzy (ryc. 8.6).
TVL
TVL
Kolorowe kody stosowane
w cefalometrycznej analizie
tkanek miękkich wg Arnetta
Czarny – w obrębie 1 o.s.
Zielony – w obrębie 2 o.s.
Niebieski – w obrębie 3 o.s.
Czerwony – w obrębie 3 o.s.
o.s. – odchylenie standardowe
Ryc. 8.6. Jeżeli w takim przypadku podejmowane jest leczenie kombinowane chirurgiczno-ortodontyczne, wówczas możliwe jest uzyskanie
niemal idealnych wyników leczenia w odniesieniu do pozycji zębów i profilu twarzy. Cofnięcie żuchwy o 6 mm w stosunku do rzeczywistej linii
pionowej będzie dawało potem pomiar w zakresie 1 SD odchylenia standardowego w stosunku do ideału
Sytuacja B – ortodontyczne maskowanie niedużych zmian kostnych klasy III. Jako alternatywa do sytuacji A, jeżeli zmiany
szkieletowe są łagodne, można podjąć decyzję o leczeniu jedynie ortodontycznym. Pozwoli to na jego wcześniejsze rozpoczęcie, ale pacjenta
należy poinformować o możliwości wystąpienia późniejszego wzrostu żuchwy. Ortodonta rozwiąże problem w wyniku „zamaskowania”
zaburzenia szkieletowego poprzez zębową kompensację. Będzie ona obejmować wychylenie siekaczy górnych i/lub przechylenie siekaczy
dolnych. Przy takim leczeniu na ogół konieczna jest dobra współpraca pacjenta przy noszeniu wyciągów elastycznych klasy III i/lub maski
twarzowej. Powinno to pozwolić na uzyskanie akceptowalnych wyników leczenia w odniesieniu do pozycji zębów i profilu twarzy, bez zabiegu
chirurgicznego, którego pacjent chciał uniknąć (ryc. 8.7)
TVL
TVL
Czarny – w obrębie 1 o.s.
Zielony – w obrębie 2 o.s.
Niebieski – w obrębie 3 o.s.
Czerwony – w obrębie 3 o.s.
o.s. – odchylenie standardowe
Ryc. 8.7. W przypadku łagodnej wady klasy III plan leczenia może opierać się na ortodontycznym maskowaniu niewielkiego zaburzenia
szkieletowego. Może to doprowadzić do uzyskania dobrych wyników zębowych z pewną poprawą pomiarów profilu twarzy. W tym
teoretycznym przykładzie siekacze górne zostały wychylone o 2°, a siekacze dolne zostały przechylone o 8°
Sytuacja C – późny wzrost żuchwy. Po ortodontycznym kamuflażu łagodnej wady klasy III może dojść do późniejszego wzrostu żuchwy,
szczególnie u mężczyzn. Jest to sytuacja trudna do rozwiązania. Czasami pacjent uważa, że powstałe zmiany zębowe i profil twarzy są do
zaakceptowania i nie oczekuje dalszego leczenia. Niemniej jednak, jeżeli zabieg chirurgiczny na żuchwie jest konieczny, wyniki leczenia wyłącznie
chirurgicznego nie będą zadowalające z powodu zębowej kompensacji wady (ryc. 8.8). Wówczas przed zabiegiem należy ortodontycznie
zdekompensować ją, tak aby uzyskać optymalne korzyści dla profilu twarzy po zabiegu.
TVL
TVL
Czarny – w obrębie 1 o.s.
Zielony – w obrębie 2 o.s.
Niebieski – w obrębie 3 o.s.
Czerwony – w obrębie 3 o.s.
o.s. – odchylenie standardowe
Ryc. 8.8. W niektórych przypadkach dochodzi do późnego wzrostu żuchwy po leczeniu opisanym w przykładzie B. Jest to sytuacja trudna do
rozwiązania. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o zabiegu chirurgicznym na żuchwie, wówczas często konieczne jest ponowne leczenie
ortodontyczne w celu zdekompensowania pozycji siekaczy przed zabiegiem
Boczny efekt „wyciskania”
spowodowany stłoczeniem
trzonowców
Dotychczas omawiano stłoczenie zębów bocznych jako czynnik
w rozwoju wady klasy III. 3 Teoria sugeruje, że efekt „wyciskania“ może
powstawać w wyniku stłoczenia trzonowców, co może przyczyniać się
do otwierania zgryzu w odcinku przednim w przypadku żuchwy, która
wykazuje niewielki wzrost pionowy gałęzi (ryc. 8.9). Alternatywnie,
znaczny wzrost gałęzi żuchwy może prowadzić do powstawania wad
klas III.
Koncepcja ta nie jest w pełni zrozumiała i nie została jak dotąd
całkowicie zbadana. Niemniej jednak, niektóre wybrane wady klasy III4
(patrz pacjentka K. B., str. 242) i niektóre zgryzy otwarte5 dobrze
reagują na leczenie z usuwaniem drugich trzonowców. Wskazuje to na
teorię efektu „wyciskania“. W niektórych przypadkach może to być
istotny czynnik etiologiczny.
Ryc. 8.9. Omawiano stłoczenie zębów bocznych jako czynnik rozwoju niektórych wad klasy III i zgryzów otwartych. Boczny efekt „wyciskania“ można
zlikwidować w wyniku usuwania drugich trzonowców stałych w wybranych przypadkach, co ułatwia mechanikę leczenia