Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie

WNIOSEK
Komórka odpowiedzialna
Numer procedury
Gospodarki
Komunalnej
VII GK
www.bierun.pl
tel.: 32 324 24 04
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPEZY MASOWEJ
Bieruń, dnia
-
-
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię/Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Miejscowość
Nazwisko/ Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Kod
Nazwisko/ Nazwa firmy/Nazwa organizacji
-
NIP
-
Pocztowy
Ulica
Ulica
-
Nr Domu
PESEL / Nr dowodu osobistego
Nr Lokalu
nr telefonu
Adres e-mail
Pełnomocnicy:………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię adres)
I. INFORMACJE O ORGANIZOWANEJ IMPREZIE:
1. Czas i miejsce planowanej imprezy:………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
2. Charakter imprezy(masowa impreza artystyczno-rozrywkowa, masowa impreza sportowa w tym
mecz piłki nożnej):…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
3. Program imprezy:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Informacja o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie będzie organizowana
impreza masowa:…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
5. Informacja o liczbie udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób, które mogą być obecne
na imprezie masowej;………………………………………………………………..
6. Informacja o ewentualnym uznaniu za imprezę masową o podwyższonym ryzyku:……….
………………………………………………………………………………………………
7. Dane osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewniania bezpieczeństwa osób
uczestniczących w imprezie masowej (kierownika do spraw bezpieczeństwa):
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………...
Bieruń, dnia…………………….
…………………………………….
( podpis wnioskodawcy)
II. DO WNIOSKU NALEŻY DOLĄCZYĆ:
1. Opinie komendanta powiatowego Policji,
2. Opinię komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej,
3. Opinię Dyrektora Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego
4. Opinię Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.
(Opinie należy złożyć nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia imprezy masowej).
5. Graficzny plan obiektu lub terenu z zaznaczeniem: miejsca, na którym odbywać się będzie
impreza (dotyczy terenu otwartego); dróg dojścia i rozchodzenia się publiczności, dróg
ewakuacyjnych, dróg dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych i policji; punktów pomocy
medycznej; punktów czerpalnych wody do picia i do celów przeciwpożarowych;
punktów informacyjnych; lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych; lokalizacji zaworów i
przyłączy wody, gazu, i energii elektrycznej; lokalizacji innych punktów mających wpływ na
bezpieczeństwo użytkowników obiektu lub terenu; rozmieszczenie służb porządkowych i służb
informacyjnych; rozmieszczenia osób na imprezie masowej oraz ewentualnym podziale osób na
sektory; rozmieszenie punktów gastronomicznych; lokalizacji sanitariatów.
6. Instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w
miejscu i czasie imprezy masowej.
7. Terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych - w
przypadku imprez masowych organizowanych cyklicznie.
8. Informację o: liczbie miejsc dla osób, przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku
publicznego, liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby
porządkowej oraz służby informacyjnej.
9. Osobie wyznaczonej na kierownika do spraw bezpieczeństwa, w tym jego dane obejmujące: imię
i nazwisko, nr pesel, nr i datę wydania zaświadczenia o ukończeniu kursu dla kierowników do
spraw bezpieczeństwa imprez masowych, a w przypadku imprezy masowej podwyższonego
ryzyka dodatkowo nr i datę wydania licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia.
10. Informację o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej- w
przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka.
11. Informację o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk, o których mowa w
art.11.
12. Harmonogram udostępnienia obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz
harmonogram opuszczenia przez nich tego obiektu lub terenu, jeżeli regulamin imprezy
masowej przewiduje zmienną liczbę osób w czasie jej trwania.
13. Regulamin obiektu wraz z informacją o sposobie udostępniania go uczestnikom imprezy
masowej.
14. Szczegółowy program i regulamin imprezy.
15. Informację o stanie liczebnym służby porządkowej i służby informacyjnej.
16. Informację o warunkach łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu
imprezy.
17. Pisemną instrukcję.