docPęcherz nadreaktywny - I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
download 
Reklamacja Transkrypt
Pęcherz nadreaktywny - I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
10 DIALOG DLA ZDROWIA www.pulsmedycyny.pl PULS MEDYCYNY NR 1 (294) 21 STYCZNIA 2015 Pęcherz nadreaktywny — Nawet 4-5 mln Polaków może cierpieć z powodu zespołu pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder, OAB). Tylko jedna trzecia z nich ma odwagę powiedzieć o swoim problemie lekarzowi. Wstyd i brak pomocy prowadzą do wykluczenia wielu tych osób z życia społecznego, a nawet do depresji. Na świecie w terapii zespołu pęcherza nadreaktywnego refundowanych jest co najmniej osiem leków. W Polsce tylko dwa i to pod warunkiem, że pacjent podda się inwazyjnemu, grożącemu infekcją, bardzo niekomfortowemu badaniu urodynamicznemu. Jak twierdzą specjaliści, taki wymóg — obowiązujący tylko w naszym kraju — jest kompletnie nieuzasadniony z medycznego punktu widzenia. Aby zwrócić uwagę na problemy osób z OAB, „Puls Medycyny” zorganizował debatę redakcyjną w ramach platformy „Dialog dla zdrowia” pt. „Pęcherz nadreaktywny — diagnostyczny absurd”. W spotkaniu uczestniczyli: Elżbieta Żukowska i Teresa Bodzak ze Stowarzyszenia UroConti; prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz z Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa WUM; prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski, przewodniczący Sekcji Uroginekologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego; prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski, kierownik Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi; prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego; Tomasz Michałek, członek zarządu World Federation of Incontinent Patients; lek. Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care; dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes AOTMiT; dr n. med. Maciej Piróg, doradca prezydenta RP ds. ochrony zdrowia. Prof. Zbigniew Wolski Na zespół pęcherza nadreaktywnego składają się takie objawy, jak parcia naglące niezależne od wypełnienia pęcherza, niemożliwe do opanowania, częstomocz powyżej ośmiu razy na dobę oraz nokturia. Czasem występuje nietrzymanie moczu. A więc jest to choroba, która znacząco wpływa na jakość życia. Statystyki z krajów zachodnich pokazują, że jest to dość częsta przypadłość, dotykająca 16-20 proc. populacji Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. Najczęściej dotyczy kobiet po 40. r.ż., a w następnej kolej- ności mężczyzn po 60. r.ż. W Polsce, niestety, nie mamy dokładnych badań epidemiologicznych, ale szacuje się, że nawet 4-5 mln osób może cierpieć z powodu pęcherza nadreaktywnego. Do rozpoznania OAB nie jest w ogóle konieczne badanie urodynamiczne, podobnie jak do rozpoczęcia leczenia lekami podstawowymi, czyli antymuskarynowymi. Chociaż taki wymóg stawia Narodowy Fundusz Zdrowia. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologicznego wydał opinię, w której wyraźnie podkreśla, że wystarczy dzienniczek mikcji lub test trzech pytań, które jednoznacznie pozwalają rozpoznać zespół pęcherza nadreaktywnego. Prof. Włodzimierz Baranowski Mamy dowody naukowe na to, że test trzech pytań pozwala ustalić rodzaj nietrzymania moczu, przyczyny zaburzeń mikcji u 90-95 proc. chorych. Wykazuje on, czy jest to OAB, wysiłkowa lub mieszana postać nietrzymania moczu, czy może inna, związana np. z uszkodzeniami neurologicznymi. Test trzech pytań jest wystarczającym badaniem przesiewowym. Aby potwierdzić, że pacjent ma prawo do częściowej refundacji leków, warto zastosować dzienniczek mikcji, który — można powiedzieć — jest w 95 proc. równoważnikiem badania urodynamicznego. Tę nieuciążliwą, kompletnie nieinwazyjną obserwację przeprowadza sam pacjent przez trzy dni. Na podstawie dzienniczka potrafimy postawić diagnozę z ponad 90-procentową dokładnością. To jest naprawdę precyzyjne narzędzie, a do tego darmowe. Prof. Ewa Barcz Warto podkreślić, że badanie urodynamiczne nie jest w 100 proc. czułe i specyficzne. Trwa 20-40 minut, natomiast niekontrolowane skurcze wypieracza pojawiają się raz dziennie, czasem pięć, ale nie ma gwarancji, że to się zdarzy podczas diagnostyki. I dochodzimy do absurdalnej sytuacji, w której pacjent ma ewidentne objawy nadreaktywności pęcherza moczowego, cierpi od lat, ale nie jesteśmy w sta- nie wykazać tego w trakcie badania urodynamicznego! W związku z tym nie mamy podstaw, żeby wystawić recepty refundowane. To trudna sytuacja dla lekarza, który ma głębokie przekonanie, że badanie urodynamiczne nie jest niezbędne, mimo to musi na nie narazić pacjentkę, żeby miała szansę na odpowiednie leczenie. Teresa Bodzak Badanie urodynamiczne jest bardzo krępujące dla pacjentki, ponieważ jest obnażona od pasa w dół. Potrzebne są do niego sondy, cewniki, co sprzyja infekcjom. Przeszłam trzykrotnie to badanie i więcej tego nie zrobię. Wolałam przerwać leczenie. Dr Wojciech Matusewicz Słuchając państwa wypowiedzi na temat badania urodynamicznego, bardzo przykrego i obciążającego, do tego kosztownego, zaczynam się zastanawiać, czy w ogóle jest ono potrzebne w koszyku świadczeń gwarantowanych. Z wypowiedzi wynika, że nonsensem jest uzależnienie refundacji leków od tego badania. Prof. Włodzimierz Baranowski Najczęstszym wskazaniem do tej pory była kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego w przypadku wysiłkowej lub mieszanej postaci nietrzymania moczu. Pęcherz nadreaktywny leczymy albo fizykoterpią, albo farmakologicznie. Są jeszcze pewne próby leczenia zabiegowego, kombinowanego. Jak mówiłem, u 90-95 proc. pacjentów można rozpoznać OAB na podstawie narzędzi mniej inwazyjnych, a więc zaledwie 5-10 proc. wymaga badania urodynamicznego. Dotyczy to również tych pacjentek, u których można rozpatrywać operację np. z powodu zaburzeń statyki dna miednicy. Tak więc w sytuacjach powikłanych, skomplikowanych badanie urodynamiczne powinno być wykonywane. Jeśli je wykreślimy z koszyka świadczeń gwarantowanych, pojawi się inny problem — kiedy zaistnieją trudności diagnostyczne, za badanie pacjentka czy pacjent będą musieli zapłacić sami. Prof. Ewa Barcz Przy kwalifikacji pacjentki do leczenia operacyjnego z powodu wysiłkowej formy nietrzymania moczu oczekuje się od nas badania urodynamicznego, które ma w pewnym sensie zabezpieczać lekarza przed ewentualnymi powikłaniami, np. w postaci pęcherza nadreaktywnego. Jednak praktyka pokazuje, że wykonanie badania urodynamicznego przed pierwotnym leczeniem operacyjnym nie poprawia wyników tego leczenia, nie zmienia kwalifikacji wstępnej, która powstaje na podstawie wywiadu, dzienniczka mikcji, prostych prób kaszlowych. Prof. Włodzimierz Baranowski Zapis o konieczności potwierdzenia diagnozy OAB badaniem urodynamicznym może wynikać z nienadążania naszej wiedzy za postępem medycyny. Uroginekologia jest dyscypliną młodą. Kilkanaście lat temu, na forum Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji padł postulat, żeby to badanie było wykonywane w każdym przypadku. Ale ewolucja wiedzy spowodowała, że zawężono to do kilkunastu przypadków. W Polsce uznaliśmy tę wiedzę sprzed kilkunastu lat za schemat postępowania i pokutuje on do dziś, mimo że żadne dane nie wskazują na korzyści z tego badania. Dr Wojciech Matusewicz Jako prezes AOTM nie wydałem rekomendacji, która warunkowałaby refundację leków od badania urodynamicznego. Nie wydała jej także Rada Przejrzystości. Mamy trzy leki refundowane: najstarszą oksybutyninę, głównie dla chorych na SM, tolterodynę i mnóstwo jej generyków oraz solifenacynę. Chciałbym zacytować fragment pisma, które skierowałem do pani prezes Stowarzyszenia UroConti Anny Sarbak. „Konieczność wykonania badania urodynamicznego jako warunku uzyskania refundacji nie była dotychczas przedmiotem zlecenia MZ, a tym samym nie była przedmiotem rozważań Rady Konsultacyjnej ani Rady Przejrzystości. AOTM nie posiada w ramach swych zadań usta- wowych uprawnień do inicjowania procesu zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego. Zgodnie z wymienioną wyżej ustawą, inicjatywy w podmiotowych kwestiach posiada minister właściwy do spraw zdrowia”. Nigdzie nie jest napisane, że AOTM warunkuje refundację leków od badania urodynamicznego. To jakieś nieporozumienie! Przepraszam, ale zarówno ja, jak i Rada Przejrzystości, żeby pisać o warunku wykonania badania urodynamicznego przy refundacji ww. leków, musielibyśmy mieć dowody naukowe i czytelną opinię ekspertów, głównie konsultanta krajowego, a nic takiego nie miało miejsca. Tomasz Michałek Prezes Matusewicz podał tu bardzo ważne informacje. Mieliśmy z prof. Baranowskim okazję uczestniczyć w Sejmie w debacie zorganizowanej przez Parlamentarną Grupę Kobiet, na której były też przedstawicielki Ministerstwa Zdrowia. W dyskusji wypłynął temat badania urodynamicznego, który zawsze się pojawia, bo od kilku lat problem ten nie jest rozwiązany. Dowiedzieliśmy się wtedy, że jedyną możliwością zmiany zapisu o warunku wykonania badania jest zwrócenie się do podmiotu odpowiedzialnego, który jest jedynym władnym, by to zrobić. Lek. Krzysztof Łanda To nie jest prawda! Przecież mówimy o technologiach nielekowych. Dr Wojciech Matusewicz Dokładnie. Tylko w przypadku leków podmioty odpowiedzialne muszą występować o refundację, natomiast wyroby nielekowe podlegają innemu zapisowi ustawy. Lek. Krzysztof Łanda Pracując w NFZ obserwowałem różne sytuacje i sądzę, że to mogło być tak, że jakiś urzędnik, prawdopodobnie niższego bądź średniego szczebla, wpadł na pomysł, że ograniczy wydatki NFZ na leki refundowane, wprowadzając wymóg bolesnego dla Zdaniem ministra zdrowia Na debatę redakcja „Pulsu Medycyny” zapraszała również przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia. Niestety, nikt nie mógł uczestniczyć w spotkaniu. W związku z tym skierowaliśmy pytanie o opinię ministra zdrowia w kwestii dostępności do leczenia chorych na zespół pęcherza nadreaktywnego. Otrzymaliśmy następującą odpowiedź: „Minister zdrowia, mając na względzie wzrastającą potrzebę refundacji leków stosowanych w zespole pęcherza nadreaktywnego (OAB), rozszerzył w 2010 r. wykaz chorób przewlekłych o nową jednostkę chorobową „Zespół pęcherza nadreaktywnego potwierdzony badaniem urodynamicznym”. Powyższe miało gwarantować dostęp do świadczenia tym pacjentom, którzy odniosą najwyższe korzyści ze stosowania przedmiotowych technologii lekowych. W kwestii usunięcia obowiązku wykonania badania urodynamicznego jako warunku uzyskania refundacji na leki na stan kliniczny: zespół pęcherza nadreaktywnego uprzejmie informuję, że zgodnie z zapisami art. 24 ust. 5 ustawy o refundacji leków, środków spo- żywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z póź. zm.) w przypadku wnioskowania o objęcie refundacją dodatkowego wskazania dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo dodatkowego zastosowania wyrobu medycznego wnioskodawca składa wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt. 1 tj. wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego. przyjęta w odniesieniu do wszystkich podmiotów działających w obrębie rynku leków refundowanych oraz wszystkich wniosków dotyczących opisywanego powyżej zakresu zmian. W przedmiotowym przypadku obowiązują te same regulacje dotyczące procedury rozpatrywania wniosku i kryteriów, które są brane pod uwagę przy obejmowaniu refundacją, jak w przypadku produktu leczniczego dotychczas nierefundowanego ze środków publicznych. W związku z powyższym minister zdrowia, wszystkie wnioski dotyczące sytuacji, kiedy zmieniane są jakiekolwiek aspekty wpływające na opis stanu klinicznego, kiedy produkt leczniczy jest refundowany i w związku z tym na wielkość populacji objętej refundacją lub wydatki płatnika publicznego, rozumiane jest jako dodatkowe wskazanie (dodatkowe w odniesieniu do pierwotnego kształtu wskazania refundacyjnego), rozpatruje wyłącznie w oparciu o wniosek przedłożony przez podmiot odpowiedzialny, jego przedstawiciela lub podmiot uprawniony do importu. Powyższa zasada została Jednocześnie informuję, że wniosek od podmiotu odpowiedzialnego (firmy farmaceutycznej) w zakresie zmiany wskazania refundacyjnego poprzez zniesienie konieczności wykonania badania urodynamicznego nie wpłynął do Ministerstwa Zdrowia. Należy podkreślić, że minister zdrowia nie może w tym zakresie działać z urzędu, jednakże wykazuje głębokie zaniepokojenie, że pomimo wieloletniej już korespondencji w przedmiotowym zakresie Wnioskodawca (firma farmaceutyczna) nadal nie złożył wniosku”. Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy ministra zdrowia
