pobierz

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich danych niezbędnych do
prawidłowego przeprowadzenia rekrutacji. W przypadku niezastosowania się do
w/w prośby wniosek może zostać odrzucony bez rozpatrzenie.
............................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy-rodzica/opiekuna)
Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola
* „Słoneczko” w Ochotnicy Dolnej Młynne
* „Nasze Dzieci” w Tylmanowej
(*niepotrzebne skreślić)
(dotyczący udziału dziecka w wieku przedszkolnym 3-5 lat w projekcie: „Mały może więcej – upowszechnienie
edukacji przedszkolnej w gminie Ochotnica Dolna” współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie
9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w
systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji
przedszkolnej)
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola
I DANE DZIECKA
1. Imiona i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ..……………………………………………………………………………………………..
4. PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Wiek dziecka ………lata
Dodatkowe informacje o dziecku
1. Zdrowotne
(przebyte
choroby,
wady
rozwojowe,
alergie
itp.):
…………………………………………..…………..
.………………….............................................................................................
.............................................
2. Czy
dziecko potrafi samodzielnie wykonywać czynności samoobsługowe,
sygnalizuje własne potrzeby fizjologiczne)
TAK 
NIE 
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
MATKA/PRAWNY OPIEKUN*
OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN*
Imiona i nazwisko matki/opiekunki
Imiona i nazwisko ojca/opiekuna
Adres zamieszkania matki
Adres zamieszkania ojca
Status na rynku pracy rodzica/opiekuna
 pracująca, zakład …………………………………..
 bezrobotna, zarejestrowana w PUP TAK / NIE
Samotnie wychowujący/a dziecko
 TAK
 NIE
Telefon kontaktowy
Status na rynku pracy rodzica/opiekuna
 pracujący, zakład …………………………………….
 bezrobotny, zarejestrowany w PUP TAK / NIE
Samotnie wychowujący/a dziecko
 TAK
 NIE
Telefon kontaktowy
Liczba i wiek dzieci w rodzinie (proszę wpisać imiona i nazwisko oraz wiek każdego
dziecka)
1. ………………………………………………………
2. ……………………………………………………...
3. ………………………………………………………
4. ……………………………………………………...
5. ……………………………………………………….
6. ………………………………………………………
Status finansowy, rodzina objęta pomocą społeczną:
 TAK
 NIE
Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do niezwłocznego poinformowania o każdej zmianie danych osobowych
własnych oraz dziecka.
III OŚWIADCZENIE
Poinformowany o odpowiedzialności za składanie niezgodnych z prawdą określonej w Ustawie z dnia
06.06.1997r. Kodeksu karnego (Dz.U. nr 88, poz. 553, z póź. zm.) oświadczam, iż przedłożone informacje są
zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla
potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. nr
101, poz. 926 ze zm.).
……………………………….……………
…………………………………………
data i czytelny podpis ojca/opiekuna
data i czytelny podpis matki/opiekunki1
Załączniki:
 zaświadczenie z GOPS lub innej instytucji świadczącej pomoc społeczną w Gminie
 zaświadczenie o pozostawaniu w rejestrze Urzędu Pracy jako bezrobotna/ny (PUP)
 oświadczenie rodzica/opiekuna o sytuacji w rodzinie (w przypadku rodziny niepełnej
i/lub wielodzietnej)
1
Wymagany podpis co najmniej jednego rodzica / opiekuna prawnego dziecka
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Mały może więcej – upowszechnienie
edukacji przedszkolnej na terenie gminy Ochotnica Dolna” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem
Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia
projektu „Mały może więcej – upowszechnienie edukacji przedszkolnej na terenie
gminy Ochotnica Dolna”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w
celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Mały może więcej – upowszechnienie
edukacji przedszkolnej na terenie gminy Ochotnica Dolna”, ewaluacji, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………
…………………………………………………
Miejscowość, data
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
2
(MATKA LUB PRAWNA OPIEKUNKA)
………………………………
……………………………………………………
Miejscowość, data
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
(OJCIEC LUB PRAWNY OPIEKUN)
2
Wymagany podpis co najmniej jednego rodzica / opiekuna prawnego dziecka