Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 6/2007 Nr 2(19)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Leczenie zachowawcze dysplazji włóknistej kości. Przykłady kliniczne
Non-Operative Treatment for Fibrous Dysplasia of Bones. Case Reports
Witold Kołłątaj, Leszek Szewczyk
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie
Adres do korespondencji:
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie, ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin. tel. +4881-7185440,
e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe:dysplazja włóknista kości, leczenie zachowawcze, densytometria
Key words: fibrous dysplasia of bones, non-surgical treatment, bone densitometry
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Dysplazja włóknista stanowi wadę rozwojową z grupy fetopatii (następstwo nieprawidłowego rozwoju struktur
wywodzących się z mezenchymy), w której tkanka kostna zostaje zastąpiona nieprawidłową tkanką włóknistą. Wada
lokalizuje się najczęściej w obrębie kości udowej, piszczelowej, kości palców, twarzoczaszki lub miednicy. Do chwili
obecnej istnieją liczne kontrowersje dotyczące zarówno preferowanych metod leczenia, jak i wyników terapeutycznych.
W niniejszej pracy przedstawiamy 3 przypadki pacjentów z dysplazją włóknistą, u których stwierdziliśmy zaburzenia
mineralizacji także zdrowej tkanki kostnej (DEXA BMD poniżej normy wieku – Z-score < -1 s.d.). U wszystkich
(!) wykazano niedobór 25OHD i stosunkowo niskie wartości 1,25(OH)2D. U wszystkich kompleksowe leczenie
(alfacalcidiolum, cholecalciferol i preparaty wapnia, w 2 przypadkach kalcytonina i /lub bisfosfoniany, u 2 pacjentów
– NaHCO3) spowodowało nie tylko zahamowanie powiększania się ogniska dysplastycznego i jego bardzo dobre
wysycenie solami wapnia, ale także pełną normalizację gęstości mineralnej innych fragmentów układu szkieletowego.
Na uwagę zasługuje przypadek pacjentki C.K., u której bardzo dobre efekty terapeutyczne uzyskano bez stosowania
kalcytoniny lub bisfosfonianów.
Fibrous dysplasia of bones is a disturbance (fetopathy, defect of mesenchymal connective tissue) in which a bone
undergoing physiologic lysis is replaced by an abnormal fibrous tissue, which resuls in asymmetric distortions and
expansions of the bone. The disturbance is usually located in a femur, tibia, toes, facial skeleton or pelvic bones.
It involves multiple or single bones. Numerous and diverse opinions concerning therapeutic methods and effects
of therapy of fibrous dysplasia are presented. We present 3 cases of fibrous dysplasia of bones with co-existing
bone mineral disturbances in “normal” bone tissue (DEXA BMD – Z-score <-1 s.d.). In all of the mentioned
patients we noticed 25OHD deficiency and rather low 1,25(OH)2D serum levels. All of them took complex therapy
(alfacalcidiolum, cholecalciferol and calcium salts, 2 of them were cured with calcitonin and/or alendronate, 2 patients
cured with NaHCO3). These therapies not only caused the suppression of dysplastic area expansions, but also resulted
in satisfactory calcification of the mentioned abnormal fibrous tissue as well as the improvement in the bone mineral
density observed in non-defected bones. We want to pay special attention to the case of the girl C.K. who has been
successfully cured without any administration of calcitonin or alendronate.
61
Praca kazuistyczna
Wstęp
Dysplazja włóknista stanowi wadę rozwojową z
grupy fetopatii (następstwo nieprawidłowego rozwoju struktur wywodzących się z mezenchymy),
w której tkanka kostna zostaje zastąpiona nieprawidłową tkanką włóknistą. Wada lokalizuje się najczęściej w obrębie kości udowej, piszczelowej, kości palców, twarzoczaszki lub miednicy [1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9]. Do chwili obecnej istnieją liczne kontrowersje dotyczące zarówno preferowanych metod
leczenia, jak i wyników terapeutycznych [6, 7, 9,
10, 11].
W praktyce leczenie pacjentów z dysplazją
włóknistą nie powinno ograniczać się do stosowania metod terapeutycznych nakierowanych na korygowanie zaburzeń wynikających jedynie z istoty wady, ale uwzględniać szerszy aspekt, ogólnoustrojowy (gdyż problem niejednokrotnie dotyczy
całego układu kostnego, a obecność zmiany dysplastycznej jest tylko jednym z problemów zdrowotnych) [11]. Trudności terapeutyczne potęguje niejednokrotnie fakt, iż wielu pacjentów z rozpoznaną dysplazją włóknistą kości przejawia także objawy ujemnego bilansu wapniowego (w tym nieprawidłową, niską gęstość mineralną kości niedotkniętych wadą rozwojową). Wynikać to może zarówno
z niekorzystnych nawyków żywieniowych (typowe
dla obecnego społeczeństwa konsumpcyjnego) oraz
ograniczeń aktywności ruchowej uwarunkowanych
(między innymi) możliwą niesprawnością ruchową typową dla wielu dzieci z dysplazją włóknistą
– brak wystarczającego efektu piezoelektrycznego
w tkance kostnej poddawanej obciążeniom mechanicznym towarzyszącym aktywności ruchowej.
Cel pracy. Celem pracy jest prezentacja dobrych
efektów leczenia zachowawczego, zmian dysplastycznych zlokalizowanych w kościach udowych.
Opis przypadków
W niniejszej pracy przedstawiamy 3 przypadki
pacjentów z dysplazją włóknistą, u których stwierdziliśmy zaburzenia mineralizacji także zdrowej
tkanki kostnej (DEXA BMD poniżej normy wieku: Z-score < -1 s.d.). U wszystkich (!) wykazano niedobór 25OHD i stosunkowo niskie wartości 1,25(OH)2D. U wszystkich kompleksowe leczenie (alfacalcidiolum, cholekalcyferol i preparaty wapnia, w 2 przypadkach kalcytonina i /lub bisfosfoniany, u 2 pacjentów NaHCO3) spowodowało nie tylko zahamowanie powiększania się ogniska
62
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):61-65
dysplastycznego i jego bardzo dobre wysycenie solami wapnia, ale także pełną normalizację gęstości
mineralnej innych fragmentów układu szkieletowego. Na uwagę zasługuje przypadek pacjentki C.K.,
u której bardzo dobre efekty terapeutyczne uzyskano bez stosowania kalcytoniny lub bisfosfonianów.
a. Pacjentka C.K.
15-letnia nastolatka z izolowanym ogniskiem
dysplazji włóknistej zlokalizowanej w okolicy podkrętarzowej kości udowej lewej. Dysplazja została
rozpoznana po epizodzie złamania patologicznego
w tej okolicy w wieku 6 lat (ryc. 1). W miejscu złamania utworzyła się torbiel wielokomorowa zajmująca ponad 80% podkrętarzowego przekroju kości
udowej. Ponowne złamanie patologiczne (w miejscu obecnej torbieli wielokomorowej) w wieku 9
lat. W wieku 10 lat DEXA BMD L1-L4. Z-score
-1.53 s.d., DEXA szyjek obydwu kości udowych
– znacznie poniżej normy. 25OHD 11.8 ng/ml (n.
20-54), 1,25(OH)2D 30.2 pg/ml (n. 15-70), Ca
2.33-2.40 mmol/l, PO4 1.2-1.32 mmol/l.
Od 10 roku życia rozpoczęto leczenie z użyciem alfacalcidiolum, cholekalcyferolu, preparatów Ca oraz NaHCO3 w celu poprawy gęstości mineralnej całego kośćca, w tym zdrowych fragmentów kości udowej lewej (ścian torbieli). Radiogram
z tego okresu przedstawia ryc. 2. Nie stosowano ani
kalcytoniny ani bisfosfonianów. Po 4 latach leczenia uzyskano umiarkowanie satysfakcjonującą poprawę gęstości mineralnej kręgosłupa lędźwiowego (DEXA BMD L2-L4: Z-Score– 0.54 s.d.) i bardzo znaczną poprawę gęstości mineralnej kości
udowych (kość udowa lewa: DEXA BMD Neck
wzrost z 0.555 do 1.10 (!), Wards z 0.559 do 1.16,
Troch z 0.405 do 0.623 [g/cm2]: kość udowa prawa
DEXA BMD: Neck wzrost z 0.648 do 0.892, Wards
z 0.585 do 0.826, Troch z 0.496 do 0.593 [g/cm2].
W tym czasie obraz radiologiczny – ryc. 3.
Od chwili rozpoczęcia leczenia bez złamań patologicznych.
b. Pacjent K.P.
Lat 18. W wieku 7 lat rozpoznano dysplazję
włóknistą kości. Lokalizacja wieloogniskowa (górna nasada kości udowej prawej, głowa kości udowej prawej, sąsiadujące z nią części kości kulszowej i biodrowej oraz kość piszczelowa prawa, nasada bliższa kości udowej lewej, górne części obu kości ramieniowych).
Przez 7 lat bez farmakoterapii. W tym czasie
dwukrotne złamania podkrętarzowe kości udowej
Kołłątaj W. I inni – Leczenie zachowawcze dysplazji włóknistej kości. Przykłady kliniczne
Rycina 1. Pacjentka C.K. l. 6. Stan po złamaniu
podkrętarzowym lewej kości udowej
Figure 1. The girl C.K. – at the age of 6. The radiogram taken
after the subtrochanteric fracture of the left femur
Rycina 2. Pacjentka CK. l. 10. Radiogram lewej kości udowej
przed rozpoczęciem leczenia
Figure 2. The girl C.K. – at the age of 10. The radiogram of
the left femur taken before the treatment
Rycina 3. Pacjentka C.K. l. 14. Radiogram lewej kości udowej po 4 latach leczenia
Figure3. The girl C.K. – at the age of 14. The radiogram of the left femur taken after 4 years of the therapy
63
Praca kazuistyczna
prawej i raz kości piszczelowej prawej. Po epizodach złamań – łuski gipsowe.
W wieku 13 lat przyjęty do Kliniki Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie.
W pogłębionych badaniach – miernie obniżona mineralizacja “zdrowej” tkanki kostnej (DEXA
BMD L1-L4 = -1.16 s.d.). 25OHD 3.8 ng/ml (!),
1,25(OH)2D 28.9 pg/ml, Ca 2.33-2.59 mmol/l, PO4
1.00-1.02 mmol/l, II porcja moczu Ca/kreat 0.030.05 mmol/mmol. PO4/kreat 2.3, Mg/kreat 0.3.
Dobowa kalciuria 0.25-1.55 mg/kg c.c. Kość udowa prawa Z-score: Neck -2.64, Wards -1.88, Troch
-2.11.
Leczenie: cholekalcyferol, alfacalcidolum, preparaty Ca, po 3 latach dodatkowo natrium alendronicum. Już po roku leczenia: BMD L1-L4 =
+0.51 s.d. Po 5 latach leczenia: kość udowa prawa
Z-score: Neck +2.63, Wards +3.96, Troch +0.44. Od
chwili rozpoczęcia leczenia bez złamań patologicznych.
c. Pacjent S.K.
Lat 19. Od 9 do 14 roku życia trzykrotne złamania patologiczne (2 x przedramię, 1 x kość udowa
– złamanie podkrętarzowe).
W pogłębionych badaniach – uogólnione obniżona mineralizacja tkanki kostnej (DEXA BMD
L1-L4 = -4.53 s.d., w badaniach radiologicznych
kości długich kkg. i kkd. – widoczne zmiany opisywane jako “uogólniona poroza”), w okolicy przynasady bliższej – duża torbiel o charakterze dysplazji włóknistej (dysplazja o jednoogniskowej lokalizacji).
W badaniach laboratoryjnych m.in.: 25OHD
14.4 ng/ml 1,25(OH)2D 19.1 pg/ml PTH 10.6 pg/
ml (przy kalcemii 2.59 mmol/l).
Leczenie od 14 roku życia: cholekalcyferol, alfacalcidolum, preparaty Ca, metandienone, calcitonin
(przez 3 lata), potem dodatkowo natrium alendroni-
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):61-65
cum i NaHCO3. W efekcie, po 4 latach terapii, uzyskano satysfakcjonującą poprawę gęstości mineralnej kręgosłupa lędźwiowego (DEXA BMD L2-L4:
Z-Score– 0.92) i zauważalną, ale umiarkowaną poprawę gęstości mineralnej kości udowych (kość
udowa lewa: DEXA BMD Neck wzrost z 0.498 do
0.789, Wards z 0.358 do 0.657, Troch z 0.464 do
0.713 [g/cm2]: kość udowa prawa DEXA BMD:
Neck wzrost z 0.390 do 0.581, Wards z 0.199 do
0.400, Troch z 0.283 do 0.374 [g/cm2]). Od 14 roku
życia bez złamań patologicznych.
Podsumowanie
Leczenie zachowawcze dysplazji włóknistej kości stosowane jest jako przygotowanie do leczenia zabiegowego w przypadkach manifestacji wieloogniskowej bądź u pacjentów niewyrażających
zgody na leczenie zabiegowe. Z uwagi na fakt, iż
wielu pacjentów tego typu wadami rozwojowymi
przejawia także objawy ujemnego bilansu wapniowego, leczenie korygujące współistniejące zaburzenia gospodarki mineralnej bardzo korzystnie wpływa na efekty terapeutyczne niezabiegowego leczenia zmian dysplastycznych.
Wnioski
1. Pacjenci z dysplazją włóknistą niejednokrotnie wykazują współistniejące zaburzenia mineralizacji zdrowej (niedotkniętej wadą rozwojową) tkanki kostnej. 2. W wielu przypadkach niezabiegowe
leczenie dysplazji włóknistej wiąże się ze znacznym zwiększeniem gęstości mineralnej zmian dysplastycznych oraz funkcjonowaniem bez epizodów
złamań patologicznych. 3. Leczenie niezabiegowe,
mimo iż nie powoduje anatomicznej korekcji wady,
stwarza lepsze warunki do przeprowadzenia ewentualnego zabiegu chirurgicznego.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
64
Brown R.R., Monsell F.: Understanding the skeletal dysplasias. Current Orthopaedics. 2003:17, 44-55.
Rybakowa M.: Wrodzone choroby układu kostnego ograniczające wzrastanie dziecka. PZWL, Warszawa 1979, 7-59.
Chapurlat R.D., Meunier P.J.: Fibrous Dysplasia of bone. Bailliere’s Clinical Rheumatology. 2000:14 (2), 385-398.
Dion N., Wenger D.E., Sim F.H.: Benign fibrous and fibrohistiocytic lesions of bone. Current Othopaedics, 2001:15, 31-40.
Telet M., Erturer E., Ozturk C. et al.: Asymptomatic polyostotic fibrous dysplasia of the thoracic spine. Joint Bone Spine, 2006:
73, 742-744.
Cohen M.M., Howell R.E.: Etiology of fibrous Dysplasia and McCune-Albright syndrome. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999:
28, 366-371.
Orten St.S., Hanna E.: Fibrous Dysplasia: biology and indications for surgery. Operative Techniques in Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, 1999:10, 109-112.
Kołłątaj W. I inni – Leczenie zachowawcze dysplazji włóknistej kości. Przykłady kliniczne
[8]
Borejko M., Dziak A.: Zaburzenia rozwoju chrząstek i składników włóknistych kośćca. [w:] Borejko M., Dziak A.: Badania
radiologiczne w ortopedii. PZWL, Warszawa 1988, 441-445.
[9] Amillo S., Schweitzer D., Julian M.S. et al.: Monoostic Fibrous Dysplasia in the Hand: A Case Report. The Journal of Hand
Surgery, 1996:21A, 290-291.
[10] Chmielewski D., Badurski J.: Dysplazja włóknista kości. [w:] Choroby metaboliczne kości. Red. Badurski J.: Borgis, 2005,
297-305.
[11] Kołłątaj W., Szewczyk L.: Rola endokrynologa w leczeniu dysplazji włóknistej kości. Endokrynologia pediatryczna, 2007:3,
praca przyjęta do druku.
65