docpobierz pdf - Magazyn Otorynolaryngologiczny
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz pdf - Magazyn Otorynolaryngologiczny
magazyn OTORYNOLARYNGOLOGICZNY ISSN 1643-0050 KWARTALNIK ● PAèDZIERNIK – GRUDZIE¡ 2003 ● TOM II ● ZESZYT 4 No 8 ● FOTODYNAMICZNA TERAPIA NOWOTWORÓW lek. Dominika Nowis, Marcin Makowski, Pawe∏ Mróz, Piotr Mrówka, Tadeusz Issat, Jan Gietka, dr med. Jakub Go∏àb ● WENTYLACYJNY DRENA˚ UCHA ÂRODKOWEGO dr med. Robert Bartoszewicz, dr hab. med. Kazimierz Niemczyk ● WYSI¢KOWE ZAPALENIE UCHA ÂRODKOWEGO U DZIECI – w praktyce lekarza laryngologa prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik, dr med. Ma∏gorzata D´bska lek. Anna Bielicka, lek. Lechos∏aw P. Chmielik ● SPRAWOZDANIE Z 11. BRYTYJSKIEJ AKADEMICKIEJ KONFERENCJI OTOLARYNGOLOGICZNEJ prof. dr hab. med. Antoni Krzeski prof. dr hab. med. Antoni Dobrzaƒski m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY k w a r t a l n i k PAèDZIERNIK – GRUDZIE¡ 2003 ● TOM II ● ZESZYT 4 (8) W NUMERZE TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ ............ ... .. 90 prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski FOTODYNAMICZNA TERAPIA NOWOTWORÓW ....93 lek. Dominika Nowis, Marcin Makowski, Pawe∏ Mróz, Piotr Mrówka, Tadeusz Issat, Jan Gietka, dr med. Jakub Go∏àb WENTYLACYJNY DRENA˚ UCHA ÂRODKOWEGO ...102 dr med. Robert Bartoszewicz dr hab. med. Kazimierz Niemczyk WYSI¢KOWE ZAPALENIE UCHA ÂRODKOWEGO U DZIECI .... ..................107 prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik dr med. Ma∏gorzata D´bska lek. Anna Bielicka, lek. Lechos∏aw P. Chmielik SPRAWOZDANIE Z 11. BRYTYJSKIEJ AKADEMICKIEJ KONFERENCJI OTOLARYNGOLOGICZNEJ ......... 111 prof. dr hab. med. Antoni Krzeski Komitet redakcyjny: redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeski sekretarz redakcji – dr med. Agnieszka Strzembosz redaktor – mgr Gra˝yna Go∏àb Patronat naukowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie Rada naukowa: przewodniczàcy: – prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz∏onkowie: – prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik – dr hab. med. Joanna Fruba – prof. dr hab. med. Teresa Goêdzik-˚o∏nierkiewicz – dr hab. med. in˝. Krzysztof Kochanek – prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz – dr hab. med. Kazimierz Niemczyk – prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska – prof. dr hab. med. Edward Zawisza Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc, tel. 739 92 71 © Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeska przy wspó∏pracy Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny Drodzy Czytelnicy, Wraz z tà pi´knà kol´dà wszystkim Czytelnikom, ich bliskim, przyjacio∏om oraz oponentom sk∏adam najserdeczniejsze ˝yczenia z okazji Âwiàt Bo˝ego Narodzenia oraz Nowego Roku 2004. Niech si´ Wam dzieje wszelka pomyÊlnoÊç! prof. dr hab. med. Antoni Krzeski WÊród nocnej ciszy WÊród nocnej ciszy g∏os si´ rozchodzi: Wstaƒcie, pasterze, Bóg si´ wam rodzi! Czym pr´dzej si´ wybierajcie, do Betlejem poÊpieszajcie przywitaç Pana. Poszli, znaleêli Dzieciàtko w ˝∏obie z wszystkimi znaki, danymi sobie. Jako Bogu czeÊç Mu dali, a witajàc zawo∏ali z wielkiej radoÊci: „Ach, witaj, Zbawco, z dawna ˝àdany, tyle tysi´cy lat wyglàdany. Na Ciebie króle, prorocy czekali, a TyÊ tej nocy nam si´ objawi∏” I my czekamy na Ciebie, Pana a skoro przyjdziesz na g∏os kap∏ana, padniemy na twarz przed Tobà, wierzàc, ˝eÊ jest pod os∏onà chleba i wina. Pienia anio∏ów brzmià pod niebiosy: Êpiewajmy z nimi wspólnymi g∏osy: Chwa∏a Bogu w wysokoÊci, a ludziom na tej niskoÊci pokój niech b´dzie. 02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60 Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione. Fotografia na ok∏adce – patrz strona 90. Warszawa, grudzieƒ 2003 r. 89 TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ ANTONI DOBRZA¡SKI (1893–1953) Antoni Dobrzaƒski by∏ dzieckiem Kresów Wschodnich Rzeczypospolitej, urodzonym ko∏o Zbara˝a. By∏ spowinowacony z bohaterskim majorem Dobrzaƒskim – Hubalem. Medycyn´ studiowa∏ na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie oraz na Uniwersytecie w Wiedniu. Dyplom doktora wszechnauk lekarskich otrzyma∏ w roku 1919. W latach 1921–1936 pracowa∏ jako starszy asystent Kliniki Laryngologicznej Uniwersytetu Lwowskiego. W roku 1929 habilitowa∏ si´ na podstawie pracy pt. „Badania doÊwiadczalne nad wch∏anianiem si´ w drogach oddechowych kokainy, nowokainy, psykainy, alipiny i synkainy”. W roku 1936 objà∏ ordynatur´ Paƒstwowego Szpitala Powszechnego we Lwowie. Swojà wiedz´ lekarskà wzbogaca∏ na sta˝ach w klinikach wiedeƒskich i paryskich. W roku 1938 otrzyma∏ tytu∏ profesora nadzwyczajnego. Rok póêniej Rada Wydzia∏u Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego powierzy∏a mu w drodze konkursu stanowisko kierownika Kliniki warszawskiej. Katedr´ mia∏ objàç 1 paêdziernika 1939 r., ale wojna i granica niemiecko-sowiecka zatrzyma∏y Go we Lwowie. Po opanowaniu Lwowa przez Niemców ukrywa∏ si´ po masakrze profesorów lwowskich. W grudniu 1941 r. przedosta∏ si´ do Warszawy, gdzie z ràk dr. med. Jana Szymaƒskiego przejà∏ kierowanie Klinikà. Szpital pw. Âwi´tego Ducha w czasie obl´˝enia Warszawy we wrzeÊniu 1939 r. zosta∏ z premedytacjà zniszczony przez Luftwaffe. Klinika po wkroczeniu Niemców do Warszawy po stosunkowo krótkim okresie pracy 90 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY w gmachu Sàdów na Lesznie (obecnie Al. SolidarnoÊci) zosta∏a przeniesiona do Szpitala pw. Dzieciàtka Jezus. Mimo zakazu, pod groêbà kary Êmierci Dobrzaƒski wraz ze wspó∏pracownikami od 1942 r. planowo i regularnie prowadzi∏ tajne nauczanie uniwersyteckie. Zaj´cia odbywa∏y si´ w grupach po 16–20 osób w czasie szeÊciotygodniowych (!) kursów. Wyk∏ady prowadzili, poza Profesorem: Irena Cichocka-Szumilin, Jan Szymaƒski, Aleksander Zakrzewski, Eugeniusz B∏eszyƒski, Wac∏aw Jastrz´bski, Stanis∏aw Kmita, Edmund Mroczek, Roman Karwowski, Tadeusz Gerwel, Wac∏aw Kafliƒski i Kazimierz Królikiewicz. Od poczàtku 1942 r. do wybuchu Powstania Warszawskiego zaj´cia z laryngologii pomyÊlnie zakoƒczy∏o egzaminem oko∏o 200 studentów. Co wi´cej – a polecamy to uwadze wspó∏czesnej m∏odzie˝y lekarskiej – w tych straszliwych warunkach odbywano posiedzenia szkoleniowe dla lekarzy z regionu warszawskiego, a tak˝e przygotowywano prace habilitacyjne (A. Zakrzewski, Z. Kostuch, J. Kmita) i podr´cznik otolaryngologii, który mia∏ si´ ukazaç po wojnie. W czasie Powstania Warszawskiego prof. Dobrzaƒski by∏ przez pewien czas przetrzymywany przez Niemców jako zak∏adnik. Szcz´Êliwie uwolniony, przedosta∏ si´ do Milanówka, gdzie zorganizowa∏ oddzia∏ laryngologii. Tutaj pracowa∏ do roku 1946, kiedy to Klinika Otolaryngologii powróci∏a do Szpitala Dzieciàtka Jezus w Warszawie. Pierwszym habilitowanym przez profesora wspó∏pracownikiem by∏ Aleksander Zakrzewski, który nast´pnie objà∏ kierownictwo poznaƒskiej Kliniki Otolaryngologii. czasie szefami oÊrodków laryngologicznych, tak˝e akademickich. Profesor by∏ ostatnim przed wojnà i pierwszym po wojnie prezesem odrodzonego Polskiego Towarzystwa Otolaryngologicznego. Powierzono mu tak˝e stanowisko redaktora naczelnego „Otolaryngologii Polskiej”, g∏ównego periodyku wydawanego jako organ PTORL w miejsce przedwojennego „Polskiego Przeglàdu Otolaryngologicznego”. Funkcj´ t´ sprawowa∏ do koƒca swego ˝ycia. By∏ redaktorem pierwszego powojennego wieloautorskiego podr´cznika otorynolaryngologii. Dzi´ki swemu wielkiemu autorytetowi by∏ cz∏owiekiem integrujàcym Êrodowisko otorynolaryngologów polskich. Na pierwszym powojennym walnym zebraniu PTORL w 1946 r. spotka∏o si´ 24 (!!!) lekarzy, stanowiàcych wi´kszoÊç polskich laryngologów, którzy prze˝yli wojn´ i planowà eksterminacj´ inteligencji polskiej. Jesienià 1947 r. w Warszawie odby∏ si´ tak˝e pierwszy powojenny zjazd naszego Towarzystwa poÊwiecony schorzeniom ucha i penicylinoterapii. Profesor Antoni Dobrzaƒski by∏ niewàtpliwie najwybitniejszym otorynolaryngologiem polskim w okresie po zakoƒczeniu wojny i do koƒca swych dni takim pozosta∏. By∏ cz∏onkiem Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum, brytyjskiego Royal Society of Medicine, a tak˝e towarzystw otolaryngologicznych W´gier, Bu∏garii i Francji. Wchodzi∏ w sk∏ad redakcji „Excerpta Medica”, „Practica Otolaryngologica”, „Acta Oto-Laryngologica” (Stockholm) oraz „Polskiego Tygodnika Lekarskiego”. Zmar∏ w pe∏ni si∏ twórczych, pozostawiajàc wiele niezrealizowanych planów dotyczàcych dalszego rozwoju zarówno macierzystej Kliniki i jej zespo∏u, jak i otolaryngologii polskiej. W roku 1950 nowy cz∏onek zespo∏u, jak si´ potem okaza∏o – wspó∏pracujàcy z Urz´dem Bezpieczeƒstwa, spowodowa∏ masowy, nag∏y pobór do s∏u˝by wojskowej znakomitej wi´kszoÊci asystentów Kliniki. Spowodowa∏o to koniecznoÊç szkolenia nast´pnej generacji specjalistów. W marcu 1953 r. profesor zmar∏ nagle na zawa∏ serca. Zosta∏ pochowany na Cmentarzu Powàzkowskim w Warszawie, kwatera 133, rzàd 1, grób 15. ● prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski W roku 1948 prof. Dobrzaƒski wyjecha∏ do Stanów Zjednoczonych jako stypendysta WHO. Tam nawiàza∏ osobiste kontakty z czo∏ówkà otorynolaryngologii amerykaƒskiej: Lempertem, Shambough, Fowlerem, Lindsayem, Chevalier-Jacksonem jr., Proetzem i innymi. Po powrocie do kraju zainicjowa∏ w Klinice rozwój takich dziedzin, jak chirurgia rekonstrukcyjna w zakresie ORL, otochirurgia, endoskopia. W sposób szczególny przyczyni∏ si´ do rozwoju onkologii g∏owy i szyi, ÊciÊle wspó∏pracujàc w tym zakresie z Instytutem Onkologii w Warszawie, gdzie osobiÊcie konsultowa∏ chorych. Jego zas∏ugà pozostanie to, ˝e w niezwykle trudnych powojennych warunkach Klinika prowadzi∏a dzia∏alnoÊç na wysokim poziomie. Wielu z jego wspó∏pracowników zosta∏o w póêniejszym 91 FOTODYNAMICZNA TERAPIA NOWOTWORÓW lek. Dominika Nowis, Marcin Makowski, Pawe∏ Mróz, Piotr Mrówka, Tadeusz Issat, Jan Gietka, dr med. Jakub Go∏àb PHOTODYNAMIC THERAPY OF CANCER Photodynamic therapy (PDT) is a novel and highly promising method of cancer treatment. It consists of three components: a photosensitizer, laser light and oxygen. None of these is toxic towards tumors cells but when combined together they lead to the generation of cytotoxic intermediates that produce destruction of tumor cells. PDT is a two-stage procedure. First the patient is given a photosensitizer, which accumulates with some, albeit limited selectivity, in tumor cells. Then the tumor is subjected to illumination with laser light. The wavelength of the laser must be specifically predetermined so that it precisely excites the photosensitizer. In the presence of molecular oxygen, the complex physicochemical reaction initiates the production of reactive oxygen species (ROS) that ultimately damage intracellular organelles leading to the cell death. This article reviews some of the mechanisms of the antitumor action of PDT together with its potential applications, limits and side effects. Mag. ORL, 2003, II, 4, (8) 93-101 KEY WORDS: photodynamic therapy; cancer PRACA RECENZOWANA ▲ Zak∏ad Immunologii Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie ul. Cha∏ubiƒskiego 5, 02-004 Warszawa Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Jakóbisiak Terapia fotodynamiczna jest nowà, niezwykle obiecujàcà metodà leczenia nowotworów. Sk∏ada si´ z trzech elementów: leku fotouczulajàcego, Êwiat∏a laserowego i tlenu, z których ˝aden nie jest toksyczny dla komórek nowotworowych, ale w po∏àczeniu prowadzà do ich zniszczenia. W pierwszym etapie choremu podaje si´ lek fotouczulajàcy (fotouczulacz). Gromadzi si´ on we wszystkich komórkach organizmu, z pewnà, zale˝nà od rodzaju fotouczulacza, selektywnoÊcià wobec komórek nowotworowych. Nast´pnie nowotwór naÊwietla si´ Êwiat∏em laserowym o takiej d∏ugoÊci fali, która zdolna jest do wzbudzenia fotouczulacza. W obecnoÊci tlenu w naÊwietlonych komórkach dochodzi do zainicjowania z∏o˝onych reakcji fotochemicznych, prowadzàcych do wytworzenia rodników i reaktywnych form tlenu, które uszkadzajà struktury wewnàtrzkomórkowe. Terapia fotodynamiczna charakteryzuje si´ podwójnà selektywnoÊcià. Po pierwsze, wiele leków fotouczulajàcych gromadzi si´ w wi´kszym st´˝eniu w komórkach nowotworowych ni˝ w prawid∏owych, a po drugie Êwiat∏em laserowym naÊwietla si´ jedynie nowotwór z niewielkim marginesem zdrowej tkanki. Przy u˝yciu cienkich Êwiat∏owodów mo˝na poddaç terapii fotodynamicznej nawet nowotwory niedost´pne z zewnàtrz. Terapia ta okazuje si´ skuteczna w leczeniu raków oskrzela, przewodu pokarmowego, dróg ˝ó∏ciowych, raków znajdujàcych si´ w jamie otrzewnej, raków szyjki macicy, a nawet guzów oÊrodkowego uk∏adu nerwowego. Ogromnà jej zaletà jest nieinwazyjnoÊç. Wi´kszoÊç zabiegów mo˝na wykonywaç ambulatoryjnie, a chory mo˝e wróciç do domu nawet w dniu zabiegu. Spektakularne wyniki leczenia niektórych typów nowotworów z zastosowaniem terapii fotodynamicznej sprawiajà, ˝e jest to jedna z najbardziej obiecujàcych metod leczenia, jakie pojawi∏y si´ w onkologii w ciàgu ostatnich lat. 93 FOTOUCZULACZE I èRÓD¸A ÂWIAT¸A STOSOWANE W TERAPII FOTODYNAMICZNEJ Fotouczulacze sà aktywowane przez Êwiat∏o o okreÊlonej d∏ugoÊci fali, pokrywajàce si´ z ich pasmem absorpcji. Wi´kszoÊç znanych zwiàzków fotouczulajàcych jest wzbudzana przez Êwiat∏o czerwone lub bliskie podczerwieni (o d∏ugoÊci od 600 do 800 nm). Niestety, przy tej d∏ugoÊci Êwiat∏a penetracja w g∏àb tkanek jest doÊç ograniczona i si´ga kilkunastu milimetrów. Ze wzgl´du na monochromatycznoÊç (wszystkie fale Êwiat∏a majà t´ samà d∏ugoÊç, a co za tym idzie – identycznà energi´), koherencj´ (wszystkie fale Êwiat∏a sà w tej samej fazie), kolimacj´ (wszystkie fale sà równoleg∏e) oraz mo˝liwoÊç precyzyjnego dawkowania energii najbardziej przydatnymi êród∏ami Êwiat∏a w terapii fotodynamicznej sà lasery. Do najcz´Êciej stosowanych fotouczulaczy nale˝à pochodne porfirynowe, chlorynowe oraz bakteriochlorynowe. W badaniach klinicznych testowano ju˝ kilkadziesiàt fotouczulaczy (najbardziej obiecujàce przedstawiono w tab. 1), ale zaledwie trzy zosta∏y zatwierdzone do leczenia nowotworów u ludzi (tab. 2). Leki fotouczulajàce stosowane w terapii fotodynamicznej sà nietoksyczne i z regu∏y lepiej gromadzà si´ w guzach ni˝ w prawid∏owych tkankach organizmu. Przyczyna tej selektywnoÊci nie zosta∏a dotychczas wyjaÊniona. Przypuszcza si´, ˝e fotouczulacze wià˝àce si´ z lipoproteinami o ma∏ej g´stoÊci (LDL) sà ∏atwiej wychwytywane przez intensyw- nie dzielàce si´ komórki majàce receptory dla LDL i wykorzystujàce lipidy do budowy b∏on komórkowych. Ponadto, gromadzenie si´ fotouczulaczy w obr´bie guza mogà u∏atwiaç: niskie pH oraz brak unaczynienia limfatycznego, powodujàce d∏u˝szy zastój i wzrost ciÊnienia onkotycznego. MECHANIZMY DZIA¸ANIA PRZECIWNOWOTWOROWEGO TERAPII FOTODYNAMICZNEJ Efekt przeciwnowotworowy terapii fotodynamicznej tworzà trzy zjawiska: bezpoÊrednie niszczenie komórek nowotworowych, niszczenie naczyƒ od˝ywiajàcych nowotwór oraz indukowanie przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej. Do tej pory nie ustalono, który z tych mechanizmów jest najwa˝niejszy. BezpoÊredni wp∏yw terapii fotodynamicznej na komórki nowotworowe Zjawiska, które wyst´pujà w wyniku dzia∏ania terapii fotodynamicznej w komórkach nowotworowych, zachodzà w kilku etapach. Poczàtkowo Êwiat∏o lasera aktywuje fotouczulacz, w wyniku czego powstajà rodniki i reaktywne formy tlenu. Nast´pnie zwiàzki te uszkadzajà bàdê modyfikujà makromoleku∏y organelli komórkowych. Uszkodzenie niektórych spoÊród nich inicjuje kaskady przekazywania sygna∏u, które prowadzà do samobójczej Êmierci komórki, czyli apoptozy, Tabela 1. Fotouczulacze najcz´Êciej stosowane w badaniach klinicznych FOTOUCZULACZ Porfimer sodu BPD-MA m-THPC 5-ALA Ester metylowy 5-ALA Ester benzylowy 5-ALA Ester heksylowy 5-ALA SnET2 Boronowane protoporfiryny HPPH Teksapiryna lutetu Ftalocyjanina-4 Taporfina sodu 94 NAZWA HANDLOWA Photofrin Verteporfin Foscan Levulan Metvix Benzvix Hexvix Purlytin BOPP Photochlor Lutex Pc4 Talaporfin m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY D¸UGOÂå ÂWIAT¸A AKTYWUJÑCEGO 630 nm 689 nm 652 nm 635 nm 635 nm 635 nm 635 nm 664 nm 630 nm 665 nm 732 nm 670 nm 664 nm Tabela 2. Zatwierdzone zastosowania terapii fotodynamicznej nowotworów u ludzi NOWOTWORY Rak podstawnokomórkowy Rak szyjki macicy Rak oskrzela FOTOUCZULACZ Metvix Photofrin Photofrin Rak prze∏yku Photofrin Rak ˝o∏àdka Raki g∏owy i szyi Rak p´cherza moczowego Photofrin Foscan Photofrin KRAJE Kraje Unii Europejskiej Japonia Kanada, Dania, Finlandia, Francja, Irlandia, Japonia, Niemcy, Holandia, W. Brytania, USA Kanada, Dania, Finlandia, Francja, Irlandia, Japonia, Holandia, W. Brytania, USA Japonia Kraje Unii Europejskiej Kanada gajà fragmentacji, mogà równie˝ nabywaç w∏aÊciwoÊci hydrofobowych i tworzyç agregaty. Na skutek terapii fotodynamicznej uszkodzeniu ulegajà równie˝ lipidy b∏ony komórkowej. Powstawanie rodników i reaktywnych form tlenu Apoptoza w wyniku terapii fotodynamicznej Podczas naÊwietlania czàsteczki fotouczulacza sà wzbudzane i przechodzà do krótkotrwa∏ego stanu singletowego, a nast´pnie wzgl´dnie bardziej trwa∏ego stanu tripletowego. W tym stanie reagujà ze znajdujàcymi si´ w ich najbli˝szym sàsiedztwie rozpuszczalnymi czàsteczkami, takimi jak aminokwasy i alkohole, tworzàc rodniki, które natychmiast reagujà z tlenem czàsteczkowym. W wyniku tych reakcji powstajà reaktywne formy tlenu, takie jak anion ponadtlenkowy (O2-), nadtlenek wodoru (H2O2) i rodnik hydroksylowy •OH. Czàsteczki fotouczulacza w stanie tripletowym mogà równie˝ bezpoÊrednio reagowaç z tlenem czàsteczkowym i wytwarzaç tlen singletowy (1O2). Ten ostatni wydaje si´ g∏ównà czàstkà, za poÊrednictwem której terapia fotodynamiczna wywiera swój niszczàcy wp∏yw na komórki. Apoptoza to ÊciÊle zaprogramowany i kontrolowany proces Êmierci komórki, podczas którego aktywowane sà enzymy hydrolityczne, g∏ównie proteazy i nukleazy. W wyniku ich aktywnoÊci struktury wewnàtrzkomórkowe sà degradowane, a komórka rozpada si´ na otoczone b∏onà komórkowà cz´Êci zwane cia∏kami apoptotycznymi, które sà fagocytowane przez wyspecjalizowane komórki ˝erne lub komórki sàsiadujàce. W wyniku terapii fotodynamicznej apoptoza mo˝e byç inicjowana na drodze wielu mechanizmów zwiàzanych z ró˝nymi organellami komórkowymi. Mechanizm inicjujàcy apoptoz´ zale˝y w najwi´kszym stopniu od subkomórkowej lokalizacji fotouczulacza. W przypadku fotouczulaczy, które umiejscawiajà si´ w mitochondrium, zjawiskiem inicjujàcym apoptoz´ jest otwarcie kana∏u b∏onowego zwanego PTPC (permeability transition pore complex). Jest to kompleks kilku transb∏onowych bia∏ek, który ∏àczy wewn´trznà i zewn´trznà b∏on´ mitochondrialnà. W wyniku otwarcia PTCP dochodzi do uwolnienia z przestrzeni mi´dzyb∏onowej mitochondrium cytochromu C. Po dotarciu do cytoplazmy cytochrom C wià˝e czynnik Apaf-1 oraz prokaspaz´ 9. Powsta∏y w ten sposób kompleks zwany apoptosomem ma zdolnoÊç aktywacji nast´pnych kaspaz. Aktywacja tych enzymów proteolitycznych jest kluczowym etapem apoptozy i nast´puje niezale˝nie od mechanizmu, w którym zosta∏a ona zainicjowana. Kaspazy tnà wiele bia∏ek komórkowych, w tym bia∏ka otoczki jàdrowej i bia∏ka Pierwotne uszkodzenia makromoleku∏ Ze wzgl´du na krótki czas trwania tlenu singletowego (zaledwie 40 nanosekund) oraz dyfuzj´ na odleg∏oÊç nie wi´kszà ni˝ 20 mikrometrów, pierwotne uszkodzenia makromoleku∏ w wyniku terapii fotodynamicznej znajdujà si´ w bezpoÊrednim sàsiedztwie fotouczulacza. Mi´dzy innymi z tego powodu terapia fotodynamiczna nie jest mutagenna – wi´kszoÊç tlenu singletowego powstaje w obr´bie mitochondriów, lizosomów lub b∏ony komórkowej i nie zdà˝a dotrzeç do jàdra komórkowego. Pod wp∏ywem tlenu singletowego bia∏ka tracà aktywnoÊç enzymatycznà, ule- ▲ bàdê uruchomienia reakcji obronnej przeciwdzia∏ajàcej uszkodzeniu. W szczególnych wypadkach Êmierç komórki nowotworowej nie nast´puje w wyniku apoptozy, lecz w drodze nekrozy. 95 zwiàzane z naprawà DNA. Aktywujà równie˝ endonukleazy degradujàce DNA. Ostatecznym skutkiem ich dzia∏alnoÊci jest Êmierç i rozpad komórki na cia∏ka apoptotyczne. Nale˝y zaznaczyç, ˝e w przypadku fotouczulaczy umiejscawiajàcych si´ w mitochodrium apoptoza jest g∏ównym mechanizmem zabijania komórek nowotworowych i nast´puje bardzo gwa∏townie. W wi´kszoÊci badaƒ 80–90% komórek ju˝ po 3–4 godzinach znajduje si´ w koƒcowej fazie apoptozy. Wiele danych eksperymentalnych wskazuje na mo˝liwoÊç udzia∏u powierzchniowych „receptorów Êmierci” w inicjacji apoptozy, zw∏aszcza po terapii fotodynamicznej z u˝yciem fotouczulaczy umiejscawiajàcych si´ w b∏onie komórkowej. Do tej grupy nale˝à mi´dzy innymi receptory dla czynnika martwicy nowotworu (TNFR) oraz receptory Fas. Terapia fotodynamiczna powoduje ich multimeryzacj´ w b∏onie komórkowej. Do powsta∏ych kompleksów do∏àczajà si´ odpowiednie czàsteczki adaptorowe oraz prokaspaza 8, która ulega aktywacji do kaspazy. Dalsze etapy apoptozy przebiegajà podobnie jak w wypadku procesu zapoczàtkowanego w mitochondrium. Do czynników, które wspó∏uczestniczà w wywo∏ywaniu apoptozy po terapii fotodynamicznej, nale˝à prawdopodobnie równie˝ ceramidy wytwarzane przez enzym sfingomielinidaz´. Do zapoczàtkowania apoptozy zwiàzanej z terapià fotodynamicznà przyczynia si´ równie˝ zwi´kszone uwalnianie jonów wapnia ze zbiorników siateczki endoplazmatycznej i zwiàzana z tym aktywacja fosfolipazy C. Szczególnà cechà, która mo˝e si´ przyczyniaç do wystàpienia apoptozy, jest ostatnio stwierdzona zdolnoÊç terapii fotodynamicznej do hamowania przekazywania sygna∏u z receptorów dla czynników wzrostu znajdujàcych si´ na powierzchni komórki do jàdra komórkowego. Jest to spowodowane aktywacjà fosfataz oraz kaspazy 3. Nekroza w wyniku terapii fotodynamicznej Nekroza, choç podobnie jak apoptoza prowadzi do Êmierci komórki, jest procesem zdecydowanie si´ od niej ró˝niàcym. Charakteryzuje jà fragmentacja b∏ony komórkowej, w wyniku której materia∏ wewnàtrzkomórkowy wydostaje si´ do przestrzeni zewnàtrzkomórkowej, co powoduje wystàpienie reakcji zapalnej. W przeciwieƒstwie do apoptozy, nekroza nie jest procesem wymagajàcym energii w postaci ATP. Czynniki 96 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY decydujàce o wystàpieniu nekrozy bàdê apoptozy nie zosta∏y jeszcze dostatecznie wyjaÊnione. Wydaje si´, ˝e najwa˝niejszym czynnikiem decydujàcym o rodzaju Êmierci komórki jest intensywnoÊç stresu oksydacyjnego. W najbardziej powierzchownych rejonach guza (najbli˝szych êród∏a Êwiat∏a) reakcja fotochemiczna jest tak intensywna, ˝e komórki natychmiast ulegajà nekrozie. W g∏´bszych warstwach dochodzi do uruchomienia dwóch przeciwstawnych procesów – aktywacji apoptozy i mechanizmów chroniàcych komórki przed stresem oksydacyjnym. W zale˝noÊci od tego, który z tych procesów b´dzie aktywniejszy, komórka ulegnie apoptozie lub prze˝yje. Wydaje si´ równie˝, ˝e wystàpieniu nekrozy sprzyja niedobór glukozy, poniewa˝ apoptoza jest procesem energoch∏onnym, a tak˝e lokalizacja fotouczulacza w b∏onie komórkowej. Mechanizmy obrony komórek nowotworowych przed terapià fotodynamicznà Pod wp∏ywem stresu, jakim jest terapia fotodynamiczna, w komórkach nowotworowych oprócz procesów prowadzàcych do Êmierci komórki uruchamiane sà równie˝ mechanizmy obrony. Sà to mechanizmy przeciwdzia∏ajàce uszkodzeniu komórki poprzez usuwanie reaktywnych zwiàzków tlenu oraz napraw´ zmodyfikowanych moleku∏. W ochronie komórki przed skutkami terapii fotodynamicznej bierze udzia∏ wiele enzymów i czàsteczek. Niestety, jak dotàd uda∏o si´ zidentyfikowaç jedynie niektóre z nich. Dowiedziono, ˝e dysmutaza ponadtlenkowa rozk∏adajàca jednà z reaktywnych form tlenu – anion ponadtlenkowy – chroni przed Êmiercià komórek wywo∏ywanà terapià fotodynamicznà, a zablokowanie aktywnoÊci tego enzymu swoistym inhibitorem zwi´ksza skutecznoÊç tej terapii. W ochronie komórek nowotworowych przed skutkami dzia∏ania terapii fotodynamicznej uczestniczà równie˝ bia∏ka szoku cieplnego (heat shock proteins, HSP). Jest to niejednorodna grupa polipeptydów, których ekspresja zwi´ksza si´ pod wp∏ywem wielu czynników uszkadzajàcych komórk´, w tym równie˝ pod wp∏ywem stresu oksydacyjnego i terapii fotodynamicznej. Prawdopodobnie w komórkach poddanych stresowi chronià one bia∏ka przed nabywaniem w∏aÊciwoÊci hydrofobowych, tworzeniem agregatów i fragmentacjà. Jak dotàd, potwierdzono rol´ nale˝àcego do tej rodziny bia∏ka HSP27 w procesie powstawania opornoÊci na terapi´ fotodynamicznà. Przed peroksydacjà lipidów spowodowanà terapià fotodynamicznà chroni natomiast nadekspresja mitochondrialnego enzymu peroksydazy glutationowej. KLINICZNE ZASTOSOWANIA TERAPII FOTODYNAMICZNEJ Terapia fotodynamiczna znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu stanów przedrakowych, nowotworów i fotodiagnostyce. Stany przedrakowe Terapia fotodynamiczna jest najskuteczniejsza w leczeniu stanów przedrakowych oraz niezbyt zaawansowanych, zlokalizowanych zmian nowotworowych. Jest ona szczególnie przydatna w leczeniu przednowotworowych zmian w obr´bie jamy ustnej, przewodu pokarmowego, górnych dróg oddechowych i p´cherza moczowego. Powierzchowne naÊwietlenie zmian prowadzi do martwicy komórek nab∏onkowych, sporadycznie pozostawiajàc niewielkie bliznowacenie. Najwi´cej doniesieƒ dotyczy skutecznoÊci terapii fotodynamicznej w leczeniu prze∏yku Barreta, który jest stanem przednowotworowym tego narzàdu. Najcz´Êciej stosowanà metodà leczenia prze∏yku Barreta jest esofagektomia, operacja obarczona nawet 10-procentowà ÊmiertelnoÊcià. Terapia fotodynamiczna w tym wypadku polega na kilkunastominutowym endoskopowym naÊwietleniu zmienionego nab∏onka po uprzednim podaniu fotouczulacza. Zabieg ten mo˝e byç w razie potrzeby przeprowadzony wielokrotnie. Wyniki takiego leczenia sà bardzo zach´cajàce. G∏ównym powik∏aniem terapii fotodynamicznej prze∏yku jest zw´˝enie, stwierdzane u oko∏o 30% pacjentów. Nowotwory Terapia fotodynamiczna jest szczególnie korzystna w sytuacjach, w których z ró˝nych powodów niemo˝liwe jest leczenie chirurgiczne, radiologiczne lub chemioterapia. Ponadto znajduje zastosowanie u pacjentów z przeciwwskazaniami do wy˝ej wymienionych sposobów leczenia. W Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Japonii i wielu krajach europejskich terapia foto- ▲ Wp∏yw terapii fotodynamicznej na naczynia Jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za przeciwnowotworowe dzia∏anie terapii fotodynamicznej jest niszczenie naczyƒ krwionoÊnych. Efekty naczyniowe obserwowane w czasie dzia∏ania tego sposobu leczenia obejmujà zmiany w perfuzji naÊwietlanego rejonu wskutek okluzji naczyƒ, zwi´kszenie ich przepuszczalnoÊci i zwiàzanego z tym obrz´ku, zwi´kszenie adhezji leukocytów oraz formowanie si´ skrzepu. Efekty te sà nasilane przez aktywacj´ p∏ytek oraz uwalnianie tromboksanu. Wi´kszoÊç fotouczulaczy gromadzi si´ nie tylko w obr´bie komórek nowotworowych, ale wnika równie˝ do Êródb∏onka naczyƒ krwionoÊnych. NaÊwietlanie guza prowadzi zatem równie˝ do zniszczenia komórek Êródb∏onka, co z kolei powoduje utrat´ po∏àczeƒ mi´dzy komórkami, ekspozycj´ b∏ony podstawnej naczyƒ i uwidocznienie miejsc u∏atwiajàcych powstanie skrzepu. Inicjuje to kaskad´ krzepni´cia oraz agregacj´ p∏ytek, uwolnienie substancji wazoaktywnych, adhezj´ leukocytów, zwi´kszenie przepuszczalnoÊci naczyƒ i ich skurcz. Indukowany przez terapi´ fotodynamicznà skurcz naczyƒ u∏atwia adhezj´ leukocytów i trombocytów do ods∏oni´tych podÊródb∏onkowych warstw naczyƒ, co prowadzi do uwolnienia zawartoÊci ich ziaren cytoplazmatycznych, w tym tromboksanu. Wczesna agregacja i adhezja p∏ytek do zniszczonej powierzchni naczyƒ prowadzi do zwi´kszonego uwalniania substancji wazoaktywnych. Dotyczy to zw∏aszcza leukotrienów B4 i C4, które odpowiadajà za zmian´ przepuszczalnoÊci. Agregacja p∏ytek i przeciek naczyniowy prowadzà do powstania obrz´ku w miejscu naÊwietlania, co bezpoÊrednio przyczynia si´ do powstania zastoju wewnàtrznaczyniowego, znaczàcego zmniejszenia przep∏ywu krwi, miejscowej anoksji i zmniejszonego dop∏ywu substancji od˝ywczych. W konsekwencji prowadzi to do rozwoju nekrozy w obr´bie guza. Skurcz t´tniczek o Êrednicy 20–30 µm pojawia si´ ju˝ w trakcie naÊwietlania nowotworu i utrzymuje przez oko∏o godziny po jego zakoƒczeniu. Wyraêne zmniejszenie przep∏ywu krwi przez naczynia guza wyst´puje po 6 godzinach od zakoƒczenia naÊwietlania i utrzymuje si´ co najmniej przez 60 godzin. W odró˝nieniu od skurczu naczyƒ, który dotyczy przede wszystkim t´tniczek, zwi´kszenie przepuszczalnoÊci jest obserwowane niemal wy∏àcznie w obr´bie ˝y∏ek. Wzrost przepuszczalnoÊci naczyƒ po terapii fotodynamicznej pojawia si´ ju˝ po 5–10 minutach od rozpocz´cia naÊwietlania. 97 dynamiczna zosta∏a ju˝ zatwierdzona do leczenia niektórych chorób nowotworowych. Zalicza si´ do nich: wczesny i nawracajàcy rak p´cherza moczowego, wczesny rak prze∏yku, zw´˝ajàcy, zaawansowany rak prze∏yku, wczesny rak p∏uca, zaawansowany rak p∏uca, rak szyjki macicy i raki skóry (tab. 2). Ponadto terapi´ fotodynamicznà coraz cz´Êciej stosuje si´ równie˝ w leczeniu raka jelita grubego, g∏owy i szyi oraz raka dróg ˝ó∏ciowych. Trwajà intensywne prace nad zastosowaniem terapii fotodynamicznej jako uzupe∏nienia leczenia guzów mózgu, mi´dzyb∏oniaka op∏ucnej oraz guzów wewnàtrzotrzewnowych. Schorzenia laryngologiczne Ze wzgl´du na z∏o˝onà budow´ anatomicznà i du˝y stopieƒ okaleczenia zwiàzany z leczeniem chirurgicznym, okolica nosogard∏a i krtani wydaje si´ szczególnie predestynowana do zastosowania nieinwazyjnych metod leczenia nowotworów. Atutami terapii fotodynamicznej schorzeƒ tej okolicy sà: du˝a skutecznoÊç, dobry efekt kosmetyczny, mo˝liwoÊç zachowania prawid∏owej funkcji i ma∏a inwazyjnoÊç wobec g∏´biej po∏o˝onych struktur. Du˝e nadzieje wià˝e si´ z zastosowaniem terapii fotodynamicznej u chorych wielokrotnie poddawanych radioterapii nosogard∏a, u których wyczerpano inne znane metody terapeutyczne. Terapia fotodynamiczna znajduje tak˝e zastosowanie w leczeniu stanów przedrakowych krtani (np. nawracajàcej leukoplakii) oraz brodawczaków krtani. W przypadku raków strun g∏osowych opornych na radioterapi´ jest bardzo skuteczna i, co wa˝ne, umo˝liwia zachowanie g∏osu i zaniechanie okaleczajàcej operacji chirurgicznej. Równie˝ w Polsce podejmuje si´ próby zastosowania tej metody w laryngologii. Dobre wyniki uzyskano mi´dzy innymi u chorych z pierwotnà dysplazjà i leukoplakià strun g∏osowych, a tak˝e z zaawansowanymi nowotworami krtani. Zwraca uwag´ podkreÊlana przez autorów ma∏a inwazyjnoÊç terapii fotodynamicznej oraz mo˝liwoÊç jej stosowania przy wyczerpaniu konwencjonalnych metod leczenia. Nowotwory skóry i b∏on Êluzowych w rejonie g∏owy i szyi sà trudne do leczenia metodami klasycznymi. Chirurgia i radioterapia, u˝yte osobno lub w skojarzeniu, przynoszà zadowalajàce rezultaty, jednak kompleksowa struktura tego rejonu anatomicznego sprawia, ˝e zanim dojdzie 98 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY do wyleczenia, dochodzi do zaburzeƒ oraz komplikacji wynikajàcych z d∏ugotrwa∏ej radioterapii (takich jak np. kserostomia, osteoradionekroza). Terapia fotodynamiczna jest metodà, która w tych przypadkach mo˝e przynieÊç wi´cej korzyÊci, ze wzgl´du na niewielki wp∏yw na zdrowe tkanki znajdujàce si´ w naÊwietlanej okolicy. Nie bez znaczenia jest tak˝e jej efekt kosmetyczny, co ma olbrzymie znaczenie dla pacjentów z guzami tej okolicy. Jest to obiecujàca metoda leczenia nowotworów twarzy i gard∏a. Fotodiagnostyka Terapi´ fotodynamicznà stosuje si´ w diagnostyce ognisk nowotworowych. Wykorzystuje si´ zdolnoÊç fotouczulaczy do emitowania fluorescencji oraz preferencyjne gromadzenie si´ ich w tkance nowotworowej. Fluorescencja wykorzystana podczas operacji onkologicznych umo˝liwia chirurgom znalezienie ma∏ych zmian, niewidocznych go∏ym okiem i niemo˝liwych do wykrycia ˝adnà z innych dost´pnych metod diagnostycznych. ZALETY I WADY Przewagà terapii fotodynamicznej nad innymi sposobami leczenia jest nieco wi´ksza selektywnoÊç, wi´kszy margines b∏´du terapeutycznego i mniejszy stopieƒ destrukcji tkanek nieobj´tych chorobà. Rzadziej tak˝e powoduje ona perforacj´ narzàdów. Szczególnie wyraênie widaç jej zalety przy porównaniu ró˝nych sposobów leczenia zmian nowotworowych w przewodzie pokarmowym. Podczas zabiegu chirurgicznego niejednokrotnie wycina si´ znaczne odcinki przewodu pokarmowego, przyczyniajàc si´ do trwa∏ego kalectwa chorego. Terapia fotodynamiczna oferuje miejscowe naÊwietlenie zmian, które zachowujà elastycznoÊç i prawid∏owà struktur´ kolagenu. W przypadku metod termoablacyjnych ciep∏o niszczy kolagen i przez to os∏abia struktur´ jelit. W odró˝nieniu od radioterapii, terapi´ fotodynamicznà mo˝na wielokrotnie powtarzaç. Mechanizm jej dzia∏ania sprawia, ˝e zazwyczaj nie powoduje ona krwawienia, co ma istotne implikacje w leczeniu guzów drzewa oskrzelowego. W jej przypadku krótszy ni˝ w wi´kszoÊci innych metod jest czas odnowy nab∏onka i minimalne sà zmiany kosme- tyczne, co ma nieocenione znaczenie w dermatologii. Terapia fotodynamiczna nie wymaga sterylnego otoczenia w miejscu leczenia, mo˝e byç przeprowadzana w klinikach jednodniowego pobytu, co radykalnie obni˝a koszty leczenia. Z naÊwietlaniem zmian w drzewie oskrzelowym wià˝e si´ natomiast koniecznoÊç dodatkowych „higienicznych” bronchoskopii, usuwajàcych materia∏ nekrotyczny. Powik∏ania po terapii fotodynamicznej sà znacznie rzadsze ni˝ w przypadku tradycyjnych metod leczenia. W dermatologii sà to: miejscowy rumieƒ, ból i pieczenie w miejscu terapii. Po naÊwietlaniu zmian prze∏yku mo˝e wystàpiç zw´˝enie wymagajàce mechanicznego rozszerzania. Po terapii raka p´cherza moczowego mogà wystàpiç: zmniejszenie obj´toÊci oraz w∏óknienie p´cherza, krwinkomocz oraz objawy dysuryczne. Odpowiednio dobierajàc dawki fotouczulacza i energii Êwiat∏a, mo˝na w znacznym stopniu zmniejszyç te efekty uboczne. W ka˝dym przypadku ogólnego podania fotouczulacza nale˝y si´ liczyç z ryzykiem ∏agodnych poparzeƒ s∏onecznych. Do wad terapii fotodynamicznej nale˝y równie˝ zaliczyç: nadwra˝liwoÊç na Êwiat∏o s∏oneczne utrzymujàcà si´ nawet przez 6-8 tygodni po podaniu fotouczulacza, brak skutecznoÊci w leczeniu procesów rozsianych, zw∏aszcza przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych, i guzów niedostatecznie utlenionych. Badania dowodzà, ˝e du˝e nowotwory z obszarami hipoksji sà odporne na dzia∏anie terapii fotodynamicznej. Istotnym ograniczeniem tej metody jest tak˝e nieznaczny wp∏yw na wzrost guzów rozsianych. rozwija si´ metoda Êródmià˝szowego naÊwietlania guzów litych. Dzi´ki niej terapia fotodynamiczna nie ogranicza si´ ju˝ jedynie do guzów po∏o˝onych powierzchniowo, z dobrym dost´pem dla lasera. Âwiat∏o mo˝e byç dostarczone bezpoÊrednio do Êrodka guzów litych przy u˝yciu cienkich igie∏, w które wk∏ada si´ w∏ókna Êwiat∏owodowe lasera. Takie post´powanie umo˝liwia skuteczne usuwanie guzów o obj´toÊci 60 cm3, a tak˝e dostarczanie Êwiat∏a do nowotworów mózgu. Podawanie miejscowe fotouczulacza przez specjalnie zaprojektowany aplikator powoduje, ˝e nie odnotowuje si´ przypadków nadwra˝liwoÊci na Êwiat∏o w innych miejscach cia∏a. W przypadku podejrzenia rozsiania procesu nowotworowego, np. do w´z∏ów ch∏onnych, terapi´ fotodynamicznà mo˝na po∏àczyç z radiochemioterapià. Próbuje si´ tak˝e ∏àczyç terapi´ fotodynamicznà z immunoterapià. W badaniach przedklinicznych wykazano, ˝e tego typu podejÊcie sprzyja nie tylko zwi´kszeniu skutecznoÊci przeciwnowotworowej w odniesieniu do naÊwietlanego guza, ale w niektórych wypadkach mo˝e tak˝e sprzyjaç rozwini´ciu si´ ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej, umo˝liwiajàcej kontrol´ nad wzrostem przerzutów. Problem ograniczonej skutecznoÊci terapii fotodynamicznej u chorych z niedokrwistoÊcià, prowadzàcà mi´dzy innymi do hipoksji w obr´bie naÊwietlanego guza, mo˝na próbowaç ominàç, ∏àczàc terapi´ fotodynamicznà z podawaniem erytropoetyny – czynnika krwiotwórczego pobudzajàcego powstawanie krwinek czerwonych w szpiku. Hipoksj´ w obr´bie guza próbuje si´ te˝ korygowaç, podajàc pacjentom w trakcie terapii fotodynamicznej tlen hiperbaryczny do oddychania. PERSPEKTYWY Przy zbyt ma∏ych dawkach Êwiat∏a, w g∏´biej po∏o˝onych regionach guza dochodzi do suboptymalnej aktywacji leku fotouczulajàcego. Powoduje to w komórkach nowotworowych zainicjowanie mechanizmów obronnych, umo˝liwiajàcych napraw´ uszkodzeƒ i prze˝ycie komórek, przyczyniajàc si´ tym samym do wznowy procesu nowotworowego. Jednym z kierunków rozwoju terapii fotodynamicznej jest zatem poznanie mechanizmów obronnych uruchamianych w komórkach nowotworowych poddanych terapii fotodynamicznej. Mo˝na przypuszczaç, i˝ terapia ∏àczona, polegajàca na jednoczesnym za- ▲ W wielu laboratoriach na ca∏ym Êwiecie trwajà intensywne prace nad zmniejszeniem lub nawet wyeliminowaniem wymienionych powy˝ej niedogodnoÊci. Z nadreaktywnoÊcià na Êwiat∏o s∏oneczne doÊç ∏atwo sobie poradziç – w s∏oneczne dni zaleca si´ chorym pozostawanie w domu lub ochron´ cia∏a za pomocà odpowiedniego ubrania i parasoli przeciws∏onecznych. Coraz cz´Êciej stosuje si´ fotouczulacze drugiej generacji (temoporfina) o znacznie szybszym czasie eliminacji i przez to krótszym czasie nadwra˝liwoÊci na Êwiat∏o (2–3 tygodnie). Szybko 99 stosowaniu terapii fotodynamicznej i leków blokujàcych mechanizmy obronne komórek nowotworowych, doprowadzi do spot´gowania efektu przeciwnowotworowego takiego leczenia. Wst´pne badania przedkliniczne wydajà si´ potwierdzaç te nadzieje. Terapia fotodynamiczna jest jednà z najdynamiczniej rozwijajàcych si´ metod leczenia we wspó∏czesnej onkologii. Oprócz niezaprzeczalnych zalet ma jednak liczne ograniczenia. W ciàgu najbli˝szych lat przekonamy si´, czy rzeczywiÊcie jest to terapia na miar´ XXI wieku. ● PIÂMIENNICTWO – Ahmad N., Gupta S., Feyes D.K., Mukhtar H. (2000) Involvement of Fas (APO-1/CD-95) during photodynamic-therapy-mediated apoptosis in human epidermoid carcinoma A431 cells. J. Invest. Dermatol. 115, 1041-1046. – Barr H., Tralau C.J., Boulos P.B., MacRobert A.J., Tilly R., Bown S.G. (1987) The contrasting mechanisms of colonic collagen damage between photodynamic therapy and thermal injury. Photochem. Photobiol. 46, 795-800. – Biel M.A. (1994) Photodynamic therapy and the treatment of neoplastic diseases of the larynx. Laryngoscope 104, 399-403. – Davies M.J. (2003) Singlet oxygen-mediated damage to proteins and its consequences. Biochem. Biophys. Res. Commun. 305, 761-770. – Dellinger M. (1996) Apoptosis or necrosis following Photofrin photosensitization: influence of the incubation protocol. Photochem. Photobiol. 64, 182-187. – Dougherty T.J., Gomer C.J., Henderson B.W., Jori G., Kessel D., Korbelik M., Moan J., Peng Q. (1998) Photodynamic therapy. J. Natl. Cancer Inst. 90, 889-905. – Engbrecht B.W., Menon C., Kachur A.V., Hahn S.M., Fraker D.L. (1999) Photofrin-mediated photodynamic therapy induces vascular occlusion and apoptosis in a human sarcoma xenograft model. Cancer Res. 59, 4334-4342. – Fan K.F., Hopper C., Speight P.M., Buonaccorsi G., MacRobert A.J., Bown S.G. (1996) Photodynamic therapy using 5-aminolevulinic acid for premalignant and malignant lesions of the oral cavity. Cancer 78, 1374-1383. 100 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY – Feyh J., Goetz A., Muller W., Konigsberger R., Kastenbauer E. (1990) Photodynamic therapy in head and neck surgery. J. Photochem. Photobiol. B 7, 353-358. – Fingar V.H. (1996) Vascular effects of photodynamic therapy. J. Clin. Laser Med. Surg. 14, 323-328. – Fingar V.H., Wieman T.J., Doak K.W. (1991) Mechanistic studies of PDT-induced vascular damage: evidence that eicosanoids mediate this process. Int. J. Radiat. Biol. 60, 303-309. – Fingar V.H., Wieman T.J., Haydon P.S. (1997) The effects of thrombocytopenia on vessel stasis and macromolecular leakage after photodynamic therapy using photofrin. Photochem. Photobiol. 66, 513-517. – Fingar V.H., Wieman T.J., Wiehle S.A., Cerrito P.B. (1992) The role of microvascular damage in photodynamic therapy: the effect of treatment on vessel constriction, permeability, and leukocyte adhesion. Cancer Res. 52, 4914-4921. – Freitas I., Baronzio G.F. (1991) Tumor hypoxia, reoxygenation and oxygenation strategies: possible role in photodynamic therapy. J. Photochem. Photobiol. B 11, 3-30. – Girotti A.W. (2001) Photosensitized oxidation of membrane lipids: reaction pathways, cytotoxic effects, and cytoprotective mechanisms. J. Photochem. Photobiol. B 63, 103-113. – Golab J., Nowis D., Skrzycki M., Czeczot H., Baranczyk-Kuzma A., Wilczynski G.M., Makowski M., Mroz P., Kozar K., Kaminski R., Jalili A., Kopec M., Grzela T., Jakobisiak M. (2003) Antitumor effects of photodynamic therapy are potentiated by 2-methoxyestradiol. A superoxide dismutase inhibitor. J. Biol. Chem. 278, 407-414. – Golab J., Olszewska D., Mroz P., Kozar K., Kaminski R., Jalili A., Jakobisiak M. (2002) Erythropoietin restores the antitumor effectiveness of photodynamic therapy in mice with chemotherapy-induced anemia. Clin. Cancer Res. 8, 1265-1270. – Golab J., Wilczynski G., Zagozdzon R., Stoklosa T., Dabrowska A., Rybczynska J., Wasik M., Machaj E., Olda T., Kozar K., Kaminski R., Giermasz A., Czajka A., Lasek W., Feleszko W., Jakobisiak M. (2000) Potentiation of the anti-tumour effects of Photofrin-based photodynamic therapy by localized treatment with G-CSF. Br. J. Cancer 82, 1485-1491. – Hopper C. (2000) Photodynamic therapy: a clinical reality in the treatment of cancer. Lancet Oncol. 1, 212-219. – Hsieh Y.J., Wu C.C., Chang C.J., Yu J.S. (2003) Subcellular localization of Photofrin determines the death phenotype of human epidermoid carcinoma A431 cells triggered by photodynamic therapy: when plasma membranes are the main targets. J. Cell. Physiol. 194, 363-375. – Korbelik M., Sun J. (2001) Cancer treatment by photodynamic therapy combined with adoptive immunotherapy using genetically altered natural killer cell line. Int. J. Cancer 93, 269-274. – Krishnamurthy S., Powers S.K., Witmer P., Brown T. (2000) Optimal light dose for interstitial photodynamic therapy in treatment for malignant brain tumors. Lasers Surg. Med. 27, 224-234. – Kriska T., Korytowski W., Girotti A.W. (2002) Hyperresistance to photosensitized lipid peroxidation and apoptotic killing in 5-aminolevulinate-treated tumor cells overexpressing mitochondrial GPX4. Free Radic. Biol. Med. 33, 1389-1402. – Lowdell C.P., Ash D.V., Driver I., Brown S.B. (1993) Interstitial photodynamic therapy. Clinical experience with diffusing fibres in the treatment of cutaneous and subcutaneous tumours. Br. J. Cancer 67, 1398-1403. – MacDonald I.J., Dougherty T.J. (2001) Basic principles of photodynamic therapy. J. Porphyrins Phthalocyanines 5, 105-129. – Maier A., Anegg U., Fell B., Rehak P., Ratzenhofer B., Tomaselli F., Sankin O., Pinter H., Smolle-Juttner F.M., Friehs G.B. (2000) Hyperbaric oxygen and photodynamic therapy in the treatment of advanced carcinoma of the cardia and the esophagus. Lasers Surg. Med. 26, 308-315. – McCaughan J.S., Jr. (1999) Photodynamic therapy: a review. Drugs Aging 15, 49-68. – McMahon K.S., Wieman T.J., Moore P.H., Fingar V.H. (1994) Effects of photodynamic therapy using mono-L-aspartyl chlorin e6 on vessel constriction, vessel leakage, and tumor response. Cancer Res. 54, 5374-5379. – Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J., Potter W.R., Merrill D.L., Lundahl S.L., Lamm D.L. (1998) Photodynamic therapy (PDT) in the treatment of patients with resistant superficial bladder cancer: a long-term experience. J. Clin. Laser Med. Surg. 16, 61-68. – Ochsner M. (1997) Photophysical and photobiological processes in the photodynamic therapy of tumours. J. Photochem. Photobiol. B 39, 1-18. – Oleinick N.L., Evans H.H. (1998) The photobiology of photodynamic therapy: cellular targets and mechanisms. Radiat. Res. 150, S146-156. – Oleinick N.L., Morris R.L., Belichenko I. (2002) The role of apoptosis in response to photodynamic therapy: what, where, why, and how. Photochem. Photobiol. Sci. 1, 1-21. – Ost D. (2000) Photodynamic therapy in lung cancer. Oncology (Huntingt) 14, 379-386, 391; discussion 391-372, 395. – Overholt B.F., Panjehpour M., Haydek J.M. (1999) Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest. Endosc. 49, 1-7. – Reed J.C. (2000) Mechanisms of apoptosis. Am. J. Pathol. 157, 1415-1430. – Schweitzer V.G. (2001) PHOTOFRIN-mediated photodynamic therapy for treatment of early stage oral cavity and laryngeal malignancies. Lasers Surg. Med. 29, 305-313. – Separovic D., Mann K.J., Oleinick N.L. (1998) Association of ceramide accumulation with photodynamic treatment-induced cell death. Photochem. Photobiol. 68, 101-109. – Sharman W.M., Allen C.M., van Lier J.E. (2000) Role of activated oxygen species in photodynamic therapy. Methods Enzymol. 319, 376-400. – Sieron A., Namyslowski G., Misiolek M., Adamek M., Kawczyk-Krupka A. (2001) Photodynamic therapy of premalignant lesions and local recurrence of laryngeal and hypopharyngeal cancers. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 258, 349-352. – Tong M.C., van Hasselt C.A., Woo J.K. (1996) Preliminary results of photodynamic therapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 253, 189-192. – Wang H.P., Hanlon J.G., Rainbow A.J., Espiritu M., Singh G. (2002) Up-regulation of Hsp27 plays a role in the resistance of human colon carcinoma HT29 cells to photooxidative stress. Photochem. Photobiol. 76, 98-104. – Wieman T.J., Fingar V.H. (1992) Photodynamic therapy. Surg. Clin. North Am. 72, 609-622. – Wong T.W., Tracy E., Oseroff A.R., Baumann H. (2003) Photodynamic therapy mediates immediate loss of cellular responsiveness to cytokines and growth factors. Cancer Res. 63, 3812-3818. – Zhuang S., Ouedraogo G.D., Kochevar I.E. (2003) Downregulation of epidermal growth factor receptor signaling by singlet oxygen through activation of caspase-3 and protein phosphatases. Oncogene 22, 4413-4424. 20 th Congress of the European Rhinologic Society & 23 rd International Symposium on Infection and Allergy of the Nose ISTANBUL – TURKEY June 19–25, 2004 www.rhinology2004.org e-mail: [email protected] 101 WENTYLACYJNY DRENA˚ UCHA ÂRODKOWEGO – technika, powik∏ania, nast´pstwa dr med. Robert Bartoszewicz dr hab. med. Kazimierz Niemczyk VENTILATION DRAINAGE OF MIDLLE EAR – technique, complications, consequences The insertion of tympanostomy tubes is safe and simple provided that the conditions of its procedure are known and respected. Risk of early complications is minimal then. The authors discuss techniques of its proceeding, complications related to it and causes of late upshots of ventilating tubes. Mag. ORL, 2003, II, 4, (8) 102-106 KEY WORDS: tympanostomy tubes, complications PRACA RECENZOWANA Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie, Kierownik: dr hab. med. Kazimierz Niemczyk ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa 102 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY W roku 1801 Cooper jako pierwszy wykona∏ nak∏ucie b∏ony b´benkowej w celu ewakuacji p∏ynu z jamy b´benkowej i uzyska∏ natychmiastowà popraw´ s∏uchu. W tym celu Politzer w roku 1860 jako pierwszy umieÊci∏ w b∏onie b´benkowej gumowà rurk´ (Gray i Lusk 1998). Liczni badacze przez kolejne dziesi´ciolecia borykali si´ z problemem szybkiego wypadania rurek wentylacyjnych, a tak˝e szybkiego zarastania perforacji wytwarzanych w b∏onie b´benkowej. Wspó∏czesnà er´ leczenia wysi´kowego zapalenia ucha zapoczàtkowa∏ w 1954 r. Armstrong, który opisa∏ oryginalnà metod´ leczenia z zastosowaniem polietylenowych rurek umieszczanych w poprzek b∏ony b´benkowej (Armstrong 1954). Rozwój technologii w ostatnich dekadach umo˝liwi∏ produkcj´ dreników wentylacyjnych znacznie ró˝niàcych si´ w∏aÊciwoÊciami, a zw∏aszcza pod wzgl´dem czasu zalegania. W oparciu o osiàgni´cia techniki laserowej w ostatnim dziesi´cioleciu zaistnia∏a mo˝liwoÊç wykonywania myryngotomii przy u˝yciu lasera CO2. Zabieg ten zaleca si´ we wszystkich tych przypadkach, w których nie zachodzi koniecznoÊç utrzymania drena˝u przez d∏u˝szy czas (Kukwa i in. 1994). ZnajomoÊç budowy b∏ony b´benkowej ma istotne znaczenie dla prawid∏owego wykonania drena˝u wentylacyjnego ucha Êrodkowego. B∏ona b´benkowa sk∏ada si´ z trzech warstw (Bochenek i Reicher 1989). Warstwa skórna stanowi przed∏u˝enie skóry przewodu s∏uchowego zewn´trznego. Skóra w∏aÊciwa jest tu cienka, jednak zwi´ksza swojà gruboÊç w cz´Êci wiotkiej i na prà˝ku m∏oteczka. Naskórek tej warstwy sk∏ada si´ z trzech warstw: podstawnej, jasnej oraz zrogowacia∏ej. Z kolei blaszka w∏aÊciwa b∏o- Ryc. 1. Miejsce naci´cia b∏ony b´benkowej Ryc. 2. Drenik typu Donaldson Ryc. 3. Drenik typu Bobbin ▲ ny b´benkowej sk∏ada si´ z warstwy zewn´trznej w∏ókien promienistych oraz warstwy wewn´trznej w∏ókien okr´˝nych. Na obwodzie blaszka w∏aÊciwa wytwarza pierÊcieƒ w∏óknisto-chrzàstkowy mocujàcy b∏on´ w rowku b´benkowym. Warstwa Êluzowa b∏ony b´benkowej stanowi przed∏u˝enie wyÊció∏ki jamy b´benkowej. Jest to cienka b∏ona, ÊciÊle zroÊni´ta z blaszkà w∏aÊciwà i okostnà r´kojeÊci m∏oteczka. Naci´cie b∏ony b´benkowej i za∏o˝enie dreniku wentylacyjnego jest najcz´stszym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym u dzieci z powodu wysi´kowego zapalenia uszu w Stanach Zjednoczonych (Goode 1983). Wskazaniem do wykonania drena˝u wentylacyjnego w tych przypadkach jest utrzymywanie si´ wysi´ku ponad 3 miesiàce. Wskazania do wykonania drena˝u wentylacyjnego jamy b´benkowej sà szersze (Handler 1994, Gray i Lusk 1998): wysi´kowe zapalenie ucha u dzieci przebiegajàce z niedos∏uchem typu przewodzeniowego i rezerwà Êlimakowà powy˝ej 30 dB; nawracajàce ostre zapalenia ucha Êrodkowego: 3 epizody w ciàgu 6 miesi´cy lub 4 nawroty w ciàgu roku; wyst´powanie kieszonki retrakcyjnej, b´dàcej skutkiem d∏ugotrwa∏ego ujemnego ciÊnienia w jamie b´benkowej; dysfunkcja tràbki s∏uchowej manifestujàca si´ niedos∏uchem, zaburzeniami równowagi, zawrotami g∏owy, szumami usznymi, przebiegajàca jednak bez zalegania wydzieliny w jamie b´benkowej; niedow∏ad nerwu twarzowego w przebiegu ostrego zapalenia ucha Êrodkowego nieust´pujàcy po odbarczeniu jamy b´benkowej paracentezà. Pacjent do zabiegu powinien byç u∏o˝ony z g∏owà pochylonà na bok, z chorym uchem zwróconym ku górze. Zabieg nacinania b∏ony b´benkowej jest bolesny, dlatego u doros∏ych stosuje si´ znieczulenie miejscowe: krem do miejscowego znieczulenia skóry lub znieczulenie nasi´kowe 0,5–1,0% roztworem lidokainy. W przypadku dzieci stosuje si´ krótkotrwa∏e znieczulenie ogólne. W pierwszym etapie wykonuje si´ naci´cie b∏ony b´benkowej pod kontrolà wzroku w Êrednim powi´kszeniu mikroskopu. Do naci´cia u˝ywa si´ no˝yka do paracentezy lub no˝yka mikrochirurgicznego. Ci´cie nale˝y poprowadziç równolegle bàdê poprzecznie do w∏ókien okr´˝nych 103 w kwadrancie przednio-dolnym lub na granicy kwadrantu przednio-dolnego i tylno-dolnego, w po∏owie odleg∏oÊci mi´dzy p´pkiem b∏ony bebenkowej a pierÊcieniem w∏óknistym (ryc. 1). Po wykonaniu paracentezy zasadnicze znaczenie ma odwini´cie do boków naskórka w okolicy naci´cia, aby z biegiem czasu nie wrasta∏ on w kierunku jamy b´benkowej. Naci´cie nie mo˝e byç zbyt du˝e, gdy˝ grozi wypadni´ciem lub przemieszczeniem dreniku do jamy b´benkowej. Z kolei zbyt ma∏e naci´cie mo˝e byç utrudnieniem przy zak∏adaniu dreniku i spowodowaç naderwanie b∏ony b´benkowej (Giebink 1992). Kolejny etap zabiegu polega na wprowadzeniu dreniku do wykonanego otworu wentylacyjnego. Szerszy koniec dreniku powinien si´ znaleêç bli˝ej jamy b´benkowej, a w´˝szy bli˝ej przewodu s∏uchowego zewn´trznego. U˝ywa si´ do tego celu mikrokleszczyków. Drenik mo˝na poczàtkowo umieÊciç w przewodzie s∏uchowym zewn´trznym, a nast´pnie wprowadziç w szczelin´ naci´cia za pomocà ig∏y mikrochirurgicznej. Dostatecznie szeroka paracenteza umo˝liwia szybkie i w∏aÊciwe wykonanie tej czynnoÊci. Nitk´ umocowanà do dreniku nale˝y przyciàç, pozostawiajàc koniec o d∏ugoÊci oko∏o 1 cm, przydatny w przysz∏oÊci przy usuwaniu dreniku kleszczykami. Do przewodu s∏uchowego zewn´trznego po zabiegu wprowadza si´ suchy sàczek. Dreny wentylacyjne charakteryzujà si´ znacznà ró˝norodnoÊcià pod wzgl´dem w∏aÊciwoÊci. Mimo ˝e w ciàgu pierwszego roku samoistnemu wypadni´ciu ulega 31–80% drenów (Weigel i in. 1989), mo˝na je podzieliç na dwie grupy: utrzymujàce si´ krótko (do 12 miesi´cy) i d∏ugo (ponad 18 miesi´cy). Do pierwszej grupy zalicza si´ dreny typu Donaldson (ryc. 2), Bobbin (ryc. 3), Paparella-I (ryc. 4), Paparella-II (ryc. 5), Shepard (ryc. 6), Armstrong (ryc. 7). Do grupy drugiej nale˝à dreniki typu Goode (ryc. 8 i 9). Dreniki do przed∏u˝onego drena˝u odznaczajà si´ odmiennà budowà, co wymaga szczególnej techniki ich zak∏adania. W przypadku dreniku typu Goode stosuje si´ odpowiednie narz´dzie, pozwalajàce utrzymaç w zwarciu jego ramiona. Ulegajà one rozwarciu po wprowadzeniu dreniku w szczelin´ naci´cia i uwolnieniu go z narz´dzia. Szczególnej zr´cznoÊci wymaga za∏o˝enie dreniku typu Paparella-II, gdy˝ jego dalszy koniec jest znacznie szerszy ni˝ kraw´dê bli˝sza. 104 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY Ryc. 4. Drenik typu Paparella-I Ryc. 5. Drenik typu Paparella-II Ryc. 6. Drenik typu Shepard Ryc. 7. Drenik typu Armstrong Ryc. 8. Drenik typu Goode Ryc. 9. Drenik typu Goode w zwarciu ▲ Kontrolne badanie s∏uchu nale˝y wykonaç w pierwszej dobie oraz w dwa tygodnie, dwa miesiàce i szeÊç miesi´cy od zabiegu (Jaroch i in. 1994). Powik∏ania wyst´pujàce po wykonaniu drena˝u mogà byç nast´pstwem nieostro˝nego przecinania b∏ony b´benkowej u niedostatecznie znieczulonego lub niespokojnego chorego, a tak˝e skutkiem przecinania b∏ony w niew∏aÊciwym miejscu. Najcz´stszymi powik∏aniami zabiegu sà: uszkodzenie kosteczek s∏uchowych; uszkodzenie stawu kowade∏kowo-strzemiàczkowego; przebicie Êciany opuszki ˝y∏y szyjnej; uszkodzenie struny b´benkowej; uszkodzenie Êci´gna mi´Ênia strzemiàczkowego; uszkodzenie nerwu twarzowego; uszkodzenie okienka Êlimaka; uszkodzenie okienka przedsionka. W∏aÊciwie wykonany zabieg drena˝u wentylacyjnego, pod kontrolà wzroku w odpowiednim powi´kszeniu mikroskopu i u prawid∏owo znieczulonego pacjenta, odznacza si´ minimalnym odsetkiem wczesnych powik∏aƒ. Analizujàc wyniki pracy w∏asnej oraz dane z piÊmiennictwa Kay i in. (2001) zwracajà uwag´ na wyst´powanie wielu odleg∏ych nast´pstw drena˝u jamy b´benkowej, takich jak: tympanoskleroza; wyciek z ucha; ogniskowa atrofia b∏ony b´benkowej; zablokowanie Êwiat∏a dreniku skrzepem lub woskowinà; ziarnina w miejscu wprowadzenia dreniku; przetrwa∏a perforacja b∏ony b´benkowej; kieszonki retrakcyjne; perlak; przemieszczenie dreniku do jamy b´benkowej. Cz´stoÊç wyst´powania tympanosklerozy po wypadni´ciu dreniku w statystykach poszczególnych autorów waha si´ od 32 do 52% (cyt. za Riley i in. 1997, Gray i Lusk 1998, Kay i in. 2001). Patomechanizm powstawania zmian tympanosklerotycznych w b∏onie b´benkowej nie jest w pe∏ni wyjaÊniony. Nale˝y go wiàzaç z procesami degeneracyjnymi zachodzàcymi w warstwie w∏aÊciwej b∏ony z jednoczesnym odk∏adaniem si´ z∏ogów kolagenu i fosforanu wapnia (Bochenek i Reicher 1971). Autorzy jednoznacznie wskazujà na zwiàzek mi´dzy obecnoÊcià dreników wentylacyjnych a powstawaniem 105 zmian tympanosklerotycznych (Kilby i in. 1972, Tos i in. 1983, Slack i in. 1984). Przyczyn powstawania tympanosklerozy dopatrywano si´ w urazach i krwawieniu towarzyszàcym zak∏adaniu dreniku oraz w ucisku spowodowanym przez drenik (Less i in. 1988, Parker i in. 1990). Znaczne zaawansowanie zmian tympanosklerotycznych b∏ony b´benkowej prowadzi do zaburzeƒ jej ruchomoÊci, odpowiedzialnych za powstawanie, niewielkiego zazwyczaj, niedos∏uchu (Tos i Stangerup 1989). Wyciek z ucha jest kolejnym stosunkowo cz´sto spotykanym zjawiskiem u pacjentów z drena˝em wentylacyjnym jamy b´benkowej. Wyst´puje on u 15–50% pacjentów (Gray i Lusk 1988, Kay i in. 2001). Przemijajàcy wyciek wyst´puje u oko∏o 26% pacjentów w okresie póêniejszym i u oko∏o 16% pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Z kolei u 7,4% pacjentów wyciek ma charakter nawracajàcy, a u 3,8% jest zjawiskiem przewlek∏ym. Cz´stoÊç wycieku z ucha wzrasta u pacjentów z drenikami utrzymujàcymi si´ d∏u˝szy czas. W przypadku dreniku typu Armstrong wycieki z ucha wyst´pujà w oko∏o 17% przypadków, z kolej w przypadku dreniku do d∏ugotrwa∏ego zalegania typu Goode – w oko∏o 50% przypadków (Weigel i in. 1989). Przyczyn wycieków z ucha nale˝y upatrywaç w kolejnych epizodach wysi´kowego zapalenia ucha lub te˝ w infekcji spowodowanej przedostaniem si´ wody do przewodu s∏uchowego zewn´trznego. Istniejà zatem proste metody post´powania, pozwalajàce utrzymaç ucho w stanie suchym, polegajàce na zakazie moczenia ucha oraz zakraplaniu kropli do uszu w sytuacjach, które tego wymagajà (Gray i Lusk 1998). Do rzadszych nast´pstw wentylacyjnego drena˝u zalicza si´ trwa∏à perforacj´, b´dàcà skutkiem procesów degeneracyjnych toczàcych si´ w b∏onie b´benkowej. W przypadku dreniku do d∏ugotrwa∏ego zalegania typu Goode trwa∏a perforacja wyst´puje w oko∏o 12% przypadków (Weigel i in. 1989). Rzadkimi nast´pstwami drena˝u jest ziarnina w miejscu wprowadzenia dreniku oraz perlak, powstajàcy w oko∏o 1% przypadków (Sudhoff i Tos 2000, Kay i in. 2001). Przemieszczenie dreniku do jamy b´benkowej wyst´puje w oko∏o 0,5% przypadków (Kay i in. 2001). Na osobnà uwag´ zas∏uguje zjawisko zablokowania Êwiat∏a dreniku pozosta∏oÊcià g´stej wydzieliny w uchu Êrodkowym, skrzepem krwi lub woskowinà. Najrzadziej zablokowaniu ulega 106 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY drenik typu Shepard (11% przypadków), najcz´Êciej drenik typu Bobbin (74% przypadków) (Weigel i in. 1989). Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e drena˝ wentylacyjny ucha Êrodkowego mo˝e byç zabiegiem prostym i bezpiecznym pod warunkiem skrupulatnego przestrzegania zasad jego wykonywania. Po zabiegu pacjent powinien zostaç obj´ty systemem badaƒ kontrolnych, majàcych na celu wczesne wykrycie póênych nast´pstw. ● PIÂMIENNICTWO – Armstrong B.W. (1954) A new treatment for chronic secretory otitis media. Arch. Otolaryngol., 59, 653. – Bochenek A., Reicher M. (1989) Anatomia cz∏owieka. PZWL, Warszawa. – Friedmann I. (1971) Tympanosclerosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 80, 411. – Giebink G.S. (1992) Predictors for postoperative otorrhea following tympanostomy tube insertion. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 118, 491. – Goode R.L. i in. (1983) Advantages of the T-tube for short and long-term middle ear ventilation. Laryngoscope, 93, 376. – Gray S., Lusk R.P. (1998) Tympanic membrane – tympanostomy tubes. W: Cummings C.W. (red.): Otolaryngology – Head and Neck Surgery, t. 4, Mosby, St. Louis, 2971. – Handler S.D. (1994) Current indication for tympanostomy tubes. Am. J. Otol., 15, 103. – Jaroch T., Gryczyƒska D., Zakrzewska A. (1994) DoÊwiadczenia w∏asne w leczeniu otitis secretoria u dzieci. Otolaryngol. Pol., 48, Supl., 18, 195. – Kay D.J., Nelson M., Rosenfeld R.M. (2001) Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol. Head Neck Surg., 124, 4, 374. – Kilby D., Richards S.H., Hart G. (1972) Grommets and glue ears: two-year results. J. Laryngol. Otol, 86, 881. – Kukwa A., Tulibacki M., Zajàc A. (1994) Wyniki badaƒ wst´pnych w ocenie przydatnoÊci lasera impulsowego ND-Yag do leczenia otitis media secretoria u dzieci. Otolaryngol. Pol., 48, Supl., 18, 231. – Less T.H.J., Williams K.K., Skinner D.W. (1988) Tympanosclerosis. Grommets and shear stresses. Clin. Otolaryngol., 13, 375. – Parker A.J., Maw A.R., Powell J.E. (1990) Intra-tympanic bleeding after grommet insertion and tympanosclerosis. Clin. Otolaryngol., 15, 203. – Riley D.N., Herberger S., McBride G., Law K. (1997) Myringotomy and ventilation tube insertion: a ten-year follow-up. J. Laryngol. Otol., 111, 257. – Slack R.W.T. i in. (1984) Prospective study of tympanosclerosis developing after grommet insertion. J. Laryngol. Otol., 98, 771. – Sudhoff H., Tos M. (2000) Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory. Am. J. Otol., 21, 786. – Tos M., Bonding P., Poulsen G.P. (1983) Tympanosclerosis of the drum in secretory otitis after insertion of grommets. A prospective comparative study. J. Laryngol. Otol., 97, 489. – Tos M., Stangerup S.E. (1989) Hearing loss in tympanosclerosis caused by gromments. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 115, 931. – Weigel M.T. i in. (1989) A prospective randomized study of four commonly used tympanostomy tubes. Laryngoscope, 99, 252. WYSI¢KOWE ZAPALENIE UCHA ÂRODKOWEGO U DZIECI w praktyce lekarza laryngologa prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik dr med. Ma∏gorzata D´bska lek. Anna Bielicka lek. Lechos∏aw P. Chmielik OTITIS MEDIA WITH EFFUSION IN CHILDREN The authors discuss pathogenesis, symptoms and treatment of otitis media with effusion in children. Due to the complicated aetiology and differing progression of this disease at the moment of diagnosis a uniform scheme for treatment of otitis media with effusion in children is not possible to establish. The authors present general principles of treatment of the disease depending on intensification of changes typical for otitis media with effusion. Treatment of this disease in many cases consists in treatment of conditions predisposing to occurrence of disease, as an adenoid hypertrophy, nasal septum deviation, nasal polyps or recurrent upper respiratory tract infections. Mag. ORL, 2003, II, 4, (8) 107-110 KEY WORDS: otitis media with effusion, child, treatment PRACA RECENZOWANA Etiologia wysi´kowego zapalenia ucha Êrodkowego u dzieci jest wieloczynnikowa. WÊród stanów sprzyjajàcych powstaniu tego schorzenia wymienia si´ m.in.: nawracajàce infekcje górnych dróg oddechowych, alergi´, zaburzenia immunologiczne, endokrynologiczne (niedoczynnoÊç tarczycy), wady rozwojowe cz´Êci twarzowej czaszki (rozszczep podniebienia), dyskinezj´ rz´sek. Wi´kszoÊç badaczy uwa˝a jednak, ˝e w schorzeniu tym g∏ównà rol´ odgrywa upoÊledzenie funkcji tràbki s∏uchowej odpowiadajàcej za prawid∏owà wentylacj´ ucha Êrodkowego. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym dysfunkcja tràbki s∏uchowej najcz´Êciej wyst´puje w przypadku przerostu migda∏ka gard∏owego. Tak˝e inne stany powodujàce obturacj´ ujÊcia gard∏owego tràbki s∏uchowej, np. skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa, alergiczne i zapalne obrz´ki b∏ony Êluzowej nosa czy guzy nosogard∏a, mogà byç przyczynà wysi´ko- ▲ Klinika Otolaryngologii Dzieci´cej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik ul. Marsza∏kowska 24, 00-576 Warszawa Wysi´kowe zapalenie ucha Êrodkowego (otitis media secretoria – OMS) charakteryzuje si´ wyst´powaniem p∏ynu w jamie b´benkowej bez towarzyszàcych cech ostrego stanu zapalnego. Schorzenie to wyst´puje g∏ównie u dzieci do 10. roku ˝ycia. Ponad po∏owa przypadków dotyczy dzieci w wieku 5–7 lat, ale zdarzajà si´ tak˝e u dzieci starszych i doros∏ych. Klinicznie wysi´kowe zapalenie ucha Êrodkowego objawia si´ przede wszystkim niedos∏uchem. U dzieci w wieku poniemowl´cym mo˝e w zwiàzku z tym wystàpiç opóênienie rozwoju mowy, natomiast u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym obserwuje si´ gorsze relacje z rówieÊnikami, z∏e wyniki w nauce, niepokój, rozdra˝nienie, niemo˝noÊç koncentracji uwagi. Dodatkowo p∏yn w jamie b´benkowej mo˝e powodowaç szum uszny, uczucie „zatkania ucha”, zaburzenia równowagi, pogorszenie sprawnoÊci ruchowej. 107 wego zapalenia ucha Êrodkowego. Wady twarzoczaszki, takie jak rozszczep podniebienia czy niewykszta∏cenie nozdrzy tylnych, mogà wp∏ywaç na pogorszenie funkcji tràbki s∏uchowej i w konsekwencji prowadziç do wysi´ku w jamie b´benkowej. Wysi´k w jamie b´benkowej mo˝e pozostaç po epizodzie ostrego zapalenia ucha Êrodkowego. Âredni czas utrzymywania si´ p∏ynu w jamie b´benkowej po przebyciu ostrego zapalenia ucha Êrodkowego wynosi 30 dni, a posiewy z wysi´ku wykazujà w 50–75% obecnoÊç bakterii lub wirusów. P∏yn mo˝e si´ utrzymywaç na skutek procesu zapalnego aktywowanego cytokinami, które powstajà w odpowiedzi na wyst´powanie w wysi´ku produktów rozpadu bakteryjnej Êciany komórkowej, np. otoczki Haemophilus influenzae (Bluestone, Klein 1994). Istnieje kilka mo˝liwych mechanizmów gromadzenia si´ p∏ynu w uchu Êrodkowym: 1. Przy niedro˝noÊci tràbki s∏uchowej powstajàce w uchu Êrodkowym podciÊnienie powoduje podnab∏onkowy naciek zapalny z gromadzeniem si´ p∏ynu (teoria przesi´ku). 2. Wysi´k jest wytwarzany przez zapalnie zmienionà metaplastycznà wyÊció∏k´ ucha Êrodkowego (teoria wysi´ku). 3. Wysi´k jest wynikiem zaburzenia transportu jonów w wyÊció∏ce ucha, spowodowanym przez prostaglandyny (PGE2) i oksydanty. Rola alergii w wysi´kowym zapaleniu ucha Êrodkowego nie jest jednoznacznie wyjaÊniona. Niektórzy autorzy uwa˝ajà, ˝e reakcja alergiczna jest odpowiedzialna nawet za 35–40% zachorowaƒ (Bernstein 1993). Hurst i in. stwierdzili, ˝e brak bezpoÊredniego zwiàzku mi´dzy st´˝eniem IgE w surowicy a st´˝eniem IgE w wysi´ku z ucha Êrodkowego, co sugeruje, ˝e obecnoÊç IgE w wysi´ku z ucha mo˝e byç zwiàzana z miejscowà reakcjà alergicznà, a ucho Êrodkowe jest jednym z narzàdów, w którym mo˝e si´ toczyç proces alergiczny (Hurst, i in. 1999). Wykazano równie˝, ˝e wysi´kowe zapalenie ucha Êrodkowego cz´Êciej wyst´puje u dzieci z alergià skórnà ni˝ z innymi postaciami alergii (Tikkanen i in. 2000). Do gromadzenia p∏ynu wysi´kowego dochodzi tak˝e u chorych na mukowiscydoz´. Rozpoznanie OMS ustala si´ na podstawie obrazu otoskopowego oraz ograniczenia ruchomoÊci b∏ony b´benkowej. Wyglàd b∏ony b´benkowej mo˝e byç ró˝norodny, co zale˝y m.in. od czasu trwania schorzenia oraz dotychczasowego leczenia (zachowawcze lub operacyjne). W poczàtkowej fazie choroby b∏ona b´benkowa jest zwykle wciàgni´ta, przezroczysta, z widocznym pozio- 108 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY mem p∏ynu lub p´cherzykami powietrza. P∏yn, poczàtkowo surowiczy, rzadki, g´stnieje i zmienia si´ w Êluzowy. Im m∏odsze dziecko, tym objawy miejscowe sà mniej nasilone. Przy d∏ugo trwajàcym wysi´kowym zapaleniu ucha Êrodkowego w otoskopii stwierdza si´ pogrubia∏à, ˝ó∏tawobursztynowà b∏on´ b´benkowà, znacznie wciàgni´tà, zwykle z poziomem p∏ynu. Enzymy i mediatory stanu zapalnego zawarte w wysi´ku mogà powodowaç post´pujàce zmiany w obr´bie wyÊció∏ki jamy b´benkowej i b∏ony b´benkowej. W przypadku silnego wciàgni´cia b∏ony b´benkowej z przyleganiem jej do wzgórka dochodzi do powstania zrostów w jamie b´benkowej (otitis media adhesiva) w miejscach stykania si´ przeciwlegle le˝àcych ubytków w nab∏onku, obna˝ajàcych warstw´ mezenchymalnà, lub przeciwleg∏ych granulacji na b∏onie b´benkowej i na wzgórku. PodciÊnienie w jamie b´benkowej powoduje wciàgni´cie zw∏aszcza cz´Êci wiotkiej b∏ony b´benkowej, co powoduje powstanie w tej cz´Êci b∏ony kieszonek retrakcyjnych, w których gromadzi si´ naskórek. JeÊli proces gromadzenia si´ naskórka w kieszonce retrakcyjnej trwa d∏u˝ej, mo˝e si´ wytworzyç perforacja cz´Êci wiotkiej i naskórek mo˝e si´ rozprzestrzeniaç w attyce, co jest ju˝ stanem przedperlakowym (D´bska i Jakubowska 2001). RuchomoÊç b∏ony b´benkowej ocenia si´ za pomocà otoskopu pneumatycznego i w badaniu tympanometrycznym. W audiometrii impedancyjnej stwierdza si´ krzywà typu B, Êwiadczàcà o wyst´powaniu p∏ynu lub zrostów w jamie b´benkowej, oraz brak odruchów strzemiàczkowych. W ocenie audiometrycznej obserwuje si´ przewodzeniowy ubytek s∏uchu do 20–25 dB. W przypadku, gdy choroba trwa d∏u˝ej (ponad 4–5 miesi´cy), ubytek ten mo˝e si´ pog∏´biaç do 40 dB. Diagnostykà oraz leczeniem – równie˝ zachowawczym – wysi´kowego zapalenia ucha Êrodkowego u dzieci powinni si´ zajmowaç laryngolodzy. Ustalenie jednolitego schematu post´powania w wysi´kowym zapaleniu ucha jest trudne i nie zawsze mo˝liwe ze wzgl´du na z∏o˝onà etiologi´ i ró˝ny stopieƒ zaawansowania choroby. Wybór metody leczenia jest uzale˝niony od czasu trwania choroby, g∏´bokoÊci niedos∏uchu, obrazu otoskopowego, rodzaju i iloÊci wydzieliny zalegajàcej w uchu Êrodkowym. W literaturze wymienia si´ ró˝ne metody post´powania w OMS: a) obserwacj´, b) leczenie farmakologiczne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki uszczelniajàce, prze- p∏yw wydzieliny z jamy b´benkowej i komórek wyrostka sutkowego przez tràbk´ s∏uchowà. Prawid∏owe upowietrznienie struktur ucha Êrodkowego uzyskane za pomocà drena˝u wentylacyjnego umo˝liwia trwa∏e ustàpienie zmian patologicznych z wyÊció∏ki ucha Êrodkowego. Drena˝ wentylacyjny nie powinien byç jednak pierwszym i jedynym sposobem leczenia omawianego schorzenia u dzieci. Wskazania do drena˝u wentylacyjnego: a) niedos∏uch przewodzeniowy trwajàcy ponad 6 miesi´cy, b) atrofia b∏ony b´benkowej, kieszonki retrakcyjne, zrosty, c) g´sta Êluzowa wydzielina, d) nawracajàce ostre ropne zapalenia ucha Êrodkowego, e) wady twarzoczaszki powodujàce zaburzenia dro˝noÊci nosa oraz dysfunkcj´ tràbki s∏uchowej (D´bska i Jakubowska 2001). W piÊmiennictwie dobre wyniki leczenia (zamkni´cie rezerwy Êlimakowej poni˝ej 20 dB) za pomocà adenotomii lub adenotonsillotomii bez tympanopunkcji/tympanocentezy uzyskano w 50–90% przypadków (DobroÊ 1997, Hanke i in. 1999, Kàtska i Pliszczyƒska-Brennenstuhl 1991, Rogowski i in. 1991, Welfel i in. 1994). Podobne wyniki uzyskuje si´, wykonujàc adeno(tonsillo)tomi´ oraz tympanopunkcj´/tympanocentez´ (75–85%) (Hanke i in. 1999) oraz sam drena˝ wentylacyjny (80–87%) (Hanke i in. 1999, Skar˝yƒski i in. 1994, 1997). W piÊmiennictwie nie zauwa˝a si´ wi´c istotnej ró˝nicy w odleg∏ych wynikach leczenia za pomocà drena˝u wentylacyjnego i adeno(tonsillo)tomii i/lub tympanocentezy w okresie obserwacji do 2 lat (Kàtska i Pliszczyƒska-Brennenstuhl 1991, Piziewicz i in. 1997, Rogowski i in. 1991, Welfel i in. 1994). Jednak u dzieci leczonych samym drena˝em wentylacyjnym w odleg∏ym okresie obserwacji (ponad 2–3 lata) wysi´k nawraca w 10–15% przypadków i cz´Êciej opisywane sà zmiany otoskopowe (z∏ogi, blizny, perforacje, kieszonki retrakcyjne) ni˝ u dzieci leczonych adeno(tonsillo)tomià (Hanke i in. 1999). W przypadkach nawrotu OMS nale˝y ponownie oceniç dro˝noÊç nosa i nosogard∏a, a w przypadkach jej upoÊledzenia zapewniç jà, przeprowadzajàc zabieg laryngologiczny lub leczenie zachowawcze, oraz za∏o˝yç drena˝ wentylacyjny (Skar˝yƒski i in. 1997). Dreny wentylacyjne utrzymujà si´ w b∏onie b´benkowej przez ró˝nie d∏ugi czas, od kilku dni do kilkunastu miesi´cy (Welfel i in. 1994, Skotnicka 2002). Zale˝y to g∏ównie od stanu b∏ony b´benkowej w momencie zak∏adania drenu oraz od ▲ ciwhistaminowe, zmniejszajàce obrz´ki b∏ony Êluzowej nosa, mukolityki), c) przedmuchiwanie tràbek s∏uchowych metodà Politzera, próby Valsalvy, d) biostymulacj´ laserowà, e) kateteryzacje, f) leczenie immunomodulujàce, g) udro˝nienie górnych dróg oddechowych, h) tympanopunkcj´ lub tympanocentez´ z odessaniem zalegajàcej wydzieliny, i) drena˝ jam b´benkowych (rurki wentylacyjne) (D´bska i Jakubowska 2001). W przypadku stwierdzenia wysi´ku w jamie b´benkowej nale˝y rozwa˝yç koniecznoÊç usuni´cia ognisk zapalnych z nosa, nosogard∏a, zatok przynosowych. Pozytywny wp∏yw antybiotykoterapii na przebieg wysi´kowego zapalenia ucha Êrodkowego jest krótkotrwa∏y. Dobre rezultaty przynosi przedmuchiwanie tràbek s∏uchowych metodà Politzera. W przypadkach alergicznych chorób nosa konieczna jest konsultacja i leczenie alergologiczne. Kieszonki retrakcyjne wymagajà kontroli laryngologicznej z ocenà ich ruchomoÊci oraz usuwaniem naskórka. Takie post´powanie mo˝e spowodowaç stabilizacj´ kieszonki i zapobiec powstaniu perlaka. Próby leczenia zachowawczego nie powinny trwaç d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce. Po tym okresie nale˝y wdro˝yç leczenie chirurgiczne. Najcz´stszà przyczynà niedro˝noÊci tràbki s∏uchowej i zalegania p∏ynu w jamie b´benkowej u dzieci jest przerost migda∏ków, dlatego leczenie chirurgiczne rozpoczyna si´ cz´sto od adenotomii, adenotonsillotomii czy – wyjàtkowo – tonsillektomii. Do zabiegów, które s∏u˝à udro˝nieniu ujÊcia gard∏owego tràbki s∏uchowej, nale˝à te˝ operacja plastyczna przegrody nosa i polipektomia. W przypadku d∏ugo zalegajàcego, g´stego p∏ynu w jamach b´benkowych zabieg nale˝y poszerzyç o tympanocentez´ z aspiracjà wysi´ku, przep∏ukaniem jam b´benkowych solà fizjologicznà i miejscowym podaniem steroidów. Tympanocentez´ wykonuje si´ w przypadku d∏ugo utrzymujàcego si´ wysi´ku oraz: a) krótkotrwa∏ego niedos∏uchu przewodzeniowego z tympanogramem typu B, b) niedos∏uchu przewodzeniowego do 30–35 dB, c) zmian otoskopowych, d) wspó∏istnienia sk∏adnika odbiorczego niedos∏uchu przy tympanogramie typu B (D´bska i Jakubowska 2001). W przypadku nawrotu wysi´ku nast´pnym etapem leczenia chirurgicznego jest zapewnienie sta∏ego drena˝u jam b´benkowych, który pozwala na wyrównanie ciÊnieƒ mi´dzy uchem Êrodkowym i zewn´trznym oraz umo˝liwia od- 109 rodzaju drenu. B∏ony b´benkowe cienkie, atroficzne, z licznymi wciàgni´ciami wydalajà dreny szybko. W b∏onach b´benkowych grubych i nastrzykni´tych utrzymujà si´ d∏u˝ej. Dreny z ko∏nierzem lub dreny T utrzymujà si´ nawet 2 lata (Talmon i in. 2001). Sà one wskazane u dzieci ze sta∏à dysfunkcjà tràbki s∏uchowej. Leczenie drena˝em wentylacyjnym mo˝e spowodowaç powstanie zmian bliznowatych i atroficznych, kieszonek retrakcyjnych, zwapnieƒ i z∏ogów hialinowych oraz wciàgni´cie b∏ony b´benkowej, usposabia tak˝e do nadka˝eƒ ucha Êrodkowego z wyciekiem (ok. 5% przypadków) (Makowski i Stru˝ycka 1997), powstania perlaka (0–5% przypadków) (Welfel i in. 1997, D´bska i Jakubowska 2001, Skotnicka 2002), tympanosklerozy, sta∏ej perforacji b∏ony b´benkowej (1–4% przypadków) (Makowski i Stru˝ycka 1997, Pochwat i in. 1994, Hanke i in. 1999), czy ziarniny. Zmiany otoskopowe powstajà cz´Êciej po d∏ugotrwa∏ym drena˝u. Mimo tych powik∏aƒ drena˝ jest wskazany przy trwa∏ej dysfunkcji tràbki s∏uchowej (np. dzieci z rozszczepem podniebienia) i u wybranych pacjentów z nawrotami wysi´kowego zapalenia ucha Êrodkowego (Piziewicz i in. 1997). Coraz cz´stsze sà doniesienia o myryngotomii laserowej z u˝yciem lasera CO2 (Hassman-Poznaƒska i Skotnicka 2002). Otwory wykonane tà metodà gojà si´ d∏u˝ej ni˝ wykonane metodà myryngotomii klasycznej. Technika ta pozwala na wykonanie otworów w b∏onie b´benkowej, które gojà si´ bez pozostawiania blizn i zarastajà po 2–3 tygodniach, co w wielu przypadkach wystarcza do uzyskania trwa∏ego wyleczenia ucha Êrodkowego (Hassman-Poznaƒska i Skotnicka 2002). Czas utrzymywania si´ otworu jest zwiàzany z wielkoÊcià wytworzonej perforacji oraz z wiekiem pacjenta. U niemowlàt i dzieci otwory gojà si´ szybciej ni˝ u doros∏ych. Ârednica wykonanego otworu wynosi zwykle od 1,0–2,2 mm. Otwory wi´ksze ni˝ 2,5–3,5 mm mogà spowodowaç atrofi´ b∏ony i trwa∏à perforacj´. Metody leczenia u dzieci powinny byç dostosowane indywidualnie do ka˝dego przypadku. Leczenie chirurgiczne nale˝y stopniowaç i rozpoczynaç – jeÊli sà wskazania – od adenotomii lub adenotonsillotomii w przypadku krótko zalegajàcego, rzadkiego wysi´ku w jamach b´benkowych (Kàtska i Pliszczyƒska-Brennenstuhl 1991, Rogowski i in. 1991, Welfel i in. 1994). W dalszej kolejnoÊci nale˝y rozwa˝yç wykonanie tympanocentezy czy sta∏ego drena˝u jam b´benkowych. ● 110 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY PIÂMIENNICTWO – Bernstein J.M. (1993) The role of IgE-mediated hypersensitivity in the development of otitis media with effusion: a review. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109, 611-620. – Bluestone C.D., Klein J.O. (1994) Physiology, pathophysiology, and pathogenesis. W: Bluestone C.D., Klein J.O.: Otitis media in infant and children. Wyd. 2. Saunders, Philadelphia, 17-27. – D´bska M., Jakubowska A. (2001) W: Chmielik M. (red.) Otolaryngologia dzieci´ca. PZWL, Warszawa. – DobroÊ W., Sydor U., Wójcikiewicz T. (1997) SkutecznoÊç adenotomii w leczeniu wysi´kowego zapalenia uszu. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 94-97. – Hanke M.J. i in. (1999) Wp∏yw zastosowanego sposobu leczenia na stan ucha Êrodkowego i s∏uchu u dzieci z przebytym wysi´kowym zapaleniem ucha Êrodkowego. Nowa Pediatria 17, 88-90. – Hassman-Poznaƒska E., Skotnicka B. (2002) Myringotomia laserowa. Otolaryngol. Pol., 5, 551-55. – Hassman-Poznaƒska E, Skotnicka B. (2002) Wysi´kowe zapalenie ucha Êrodkowego – post´powanie terapeutyczne. W: Post´py w otolaryngologii. Triangulum, Wroc∏aw, 144-47. – Hurst D.S., Weekley M., Ramanarayanan M. (1999) Evidence of possible localized specific immunoglobulin E production in middle ear fluid as demonstrated by ELISA testing. Otolaryngol. Head Neck Surg. 121, 224. – Kàtska E., Pliszczyƒska-Brennenstuhl M. (1991) Badania audiometrii impedancyjnej po adenotomii u dzieci z otitis media secretoria. Otolaryngol. Pol. Supl., 71-74. – Makowski A., Stru˝ycka M. (1997) Otitis media secretoria w materiale Oddzia∏u Otiatrii i Laryngologii Dzieci´cej CZMP w ¸odzi w latach 1990-1995. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 91-94. – Piziewicz A., Polak M., ¸az P. (1997) Zastosowanie rurki wentylacyjnej w chorobach ucha Êrodkowego. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 168-173. – Pochwat B. i in. (1994) Obrazy b∏on b´benkowych po leczeniu otitis media chronica secretoria drena˝em jam b´benkowych. Otolaryngol. Pol. 48, Supl. 18, 204-206. – Rogowski M. i in. (1991) Wp∏yw adenotomii na czynnoÊç tràbki s∏uchowej. Otolaryngol. Pol. Supl., 74-77. – Skar˝yƒski H. i in. (1994) Otitis media secretoria – wyniki odleg∏e. Otolaryngol. Pol. 48, Supl. 18, 197-200. – Skar˝yƒski H., Muller-Malesiƒska M., Niemczyk K. (1997) Leczenie przewlek∏ego wysi´kowego zapalenia ucha Êrodkowego u dzieci – wyniki wczesne i odleg∏e. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 73-76. – Skotnicka B. (2002) Zmiany b∏ony b´benkowej w przebiegu wysi´kowego zapalenia ucha. Post´py w Otolaryngologii. Triangulum, Wroc∏aw, 88-92. – Talmon Y. i in. (2001) Medium-term middle ear ventilation with self-manufactured polyethylene T-tubes for the treatment of children with middle ear effusion. J. Otol. 115, 699-703. – Tikkanen S. i in. (2000) A status of children with cow’s milk allergy in infancy by 10 years of age. Acta Pediatr. 89, 1174-80. – Welfel L. i in. (1994) Stan s∏uchu u dzieci z przerostem migda∏ków podniebiennych i gard∏owego w materiale w∏asnym. Otolaryngol. Pol. 48, Supl. 18, 184-188. – Welfel L. i in. (1997) Otitis media secretoria – obserwacje dwunastoletnie po leczeniu z zastosowaniem tub wentylacyjnych. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 98-102. Sprawozdanie z 11. Brytyjskiej Akademickiej Konferencji Otolaryngologicznej prof. dr. hab. med. Antoni Krzeski profesor Jack Gluckman (USA) omówi∏ zagadnienia – „Head and Neck Oncology 2003: Awaiting a Molecular Solution?; Marking Time or Meaningful Progress?” W dniach 2-5 lipca 2003 r. odby∏a si´ w Birmingham (Wielka Brytania) 11. Brytyjska Akademicka Konferencja Otolaryngologiczna (British Academic Conference in Otolaryngology – BACO). By∏o to najwi´ksze spotkanie naukowe z zakresu otorynolaryngologii w Europie w roku 2003. Uczestniczy∏o w nim ponad 1200 lekarzy laryngologów z ca∏ego Êwiata. Jest naturalne, i˝ najwi´kszà grup´ stanowili obywatele Wspólnoty Brytyjskiej. B´dàc jedynym z Polski uczestnikiem tej konferencji, chcia∏bym podzieliç si´ swoimi wra˝eniami i refleksjami, zwa˝ywszy i˝ Êrodowisko laryngologów polskich od wielu ju˝ lat dyskutuje nad formu∏à, wed∏ug której powinny odbywaç si´ zjazdy PTORL-ChGiS. W godzinach wczesnopopo∏udniowych odbywa∏y si´ minisympozja zorganizowane wed∏ug formu∏y zbli˝onej do sesji plenarnych. W sumie odby∏o si´ jedenaÊcie spotkaƒ, podczas których w sposób bardziej szczegó∏owy omówiono poruszane zagadnienia. Podczas ka˝dego z nich trzech lub czterech zaproszonych wyk∏adowców prezentowa∏o przede wszystkim swoje obserwacje wynikajàce z aktualnie prowadzonych badaƒ. I równie˝ tutaj zwraca∏ uwag´ szczególny sposób prezentacji ukierunkowany na potrzeby obecnych na sali lekarzy praktyków. Na zakoƒczenie ka˝dego minisympozjum prezentowano 3–4 prace w∏asne. Nie bardzo wiem, wed∏ug jakiej formu∏y by∏y one kwalifiko- ▲ BACO jest oficjalnym kongresem The British Association of Otorhinolaryngologists – Head and Neck Surgeons i odbywa si´ co 4 lata. Ma charakter przede wszystkim akademicko-szkoleniowy. W czasie konferencji prezentowane sà prawie wy∏àcznie wyk∏ady wyg∏aszane przez zaproszonych wyk∏adowców. Konstrukcja bowiem programu Konferencji polega przede wszystkim na organizacji ró˝nego rodzaju sesji szkoleniowych. Codziennie rano prezentowany by∏ godzinny wyk∏ad przedstawiajàcy aktualny stan wiedzy z wybranych zagadnieƒ i tak: profesor Richard Ramsden (Wielka Brytania) przedstawi∏ wyk∏ad pt. „Neurotology: Where Did it Come From and Where is it Going?”, profesor Wolfgang Draf (Niemcy) przedstawi∏ wyk∏ad „Endonasal Tumor Surgery – Hazard or Advance?”, a Sesje plenarne wype∏nia∏y ca∏y program przedpo∏udniowy i w zasadzie obejmowa∏y pe∏en zakres otorynolaryngologii. W sumie by∏o ich jedenaÊcie. Ka˝da sesja by∏a spotkaniem z zaproszonymi ekspertami, którzy w sposób niezwykle przejrzysty przedstawiali, jaki jest aktualnie obiektywny stan wiedzy omawianych zagadnieƒ oraz w jakim kierunku mogà w najbli˝szej przysz∏oÊci ewoluowaç poglàdy. Warto w tym miejscu zauwa˝yç, ˝e tematyka sesji oraz sposób prezentacji omawianych zagadnieƒ by∏y ukierunkowane na potrzeby otorynolaryngologa praktyka. Uczestniczàc w tych sesjach, zwróci∏em uwag´ na fakt, ˝e prawie ka˝dy wyk∏adowca dzieli∏ si´ ze s∏uchaczami nie tylko swojà wiedzà, ale przede wszystkim swoim doÊwiadczeniem, uwierzytelnionym wynikami badaƒ przeprowadzonych wed∏ug zasad Evidence Base Medicin. Nie s∏ysza∏em autorytarnych poglàdów, ˝e „ja tak uwa˝am, post´puj´ i jest to jedyna s∏uszna droga”. 111 wane do prezentacji, ale przed audytorium stawa∏y osoby m∏ode, bardzo kompetentne zarówno w omawianym zagadnieniu, jak i w sposobie przedstawienia tematu. Ka˝dego dnia w godzinach popo∏udniowych odbywa∏y si´ sesje instrukta˝owe. ¸àcznie przedstawiono 60 zagadnieƒ podczas 6 sesji. By∏y to godzinne spotkania grupy s∏uchaczy liczàcej 40–50 osób z zaproszonym ekspertem w zakresie omawianego zagadnienia. Mia∏y one charakter seminariów, których sta∏ym elementem by∏a bezpoÊrednia dyskusja s∏uchaczy z prelegentem. Uczestnicy konferencji mieli mo˝liwoÊç dokonania wyboru interesujàcych ich tematów, ale nale˝a∏o to uczyniç ze znacznym wyprzedzeniem, jednoczeÊnie z dokonywaniem rejestracji uczestnictwa. W porzàdek obrad BACO by∏o wpisane równie˝ jednodniowe satelitarne spotkanie foniatrów. Mia∏o ono niezwykle interesujàcy program uwzgl´dniajàcy zagadnienia rekonstrukcji czynnoÊci krtani, mo˝liwoÊci przeszczepiania krtani, dysfagii i fonochirurgii. Jak ju˝ wczeÊniej wspomnia∏em, tylko nieliczni mieli mo˝liwoÊç zaprezentowania podczas sesji prac w∏asnych. Praktycznie wszystkie doniesienia oryginalne mo˝na by∏o przedstawiç w formie plakatów. ¸àcznie zaprezentowano oko∏o 200 plakatów, a uwag´ zwraca∏ fakt, ˝e ich autorami byli w wi´kszoÊci lekarze spoza oÊrodków akademickich. Omawianie prac przedstawionych na plakatach odbywa∏o si´ podczas przerw sesji plenarnych i by∏y one bardzo powa˝nie dyskutowane przez prowadzàcego sesj´ z autorem pracy. Jest oczywiste, i˝ przy tak bogatym programie, realizowanym równolegle w wielu salach, nie mog∏em uczestniczyç we wszystkich sesjach. Z racji moich zainteresowaƒ uczestniczy∏em w sesjach rynologicznych. Jako obserwator wielu konferencji rynologicznych musz´ stwierdziç, i˝ chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, która przez ostatnie lata by∏ tematem najcz´Êciej omawianym, schodzi obecnie na plan dalszy. JeÊli by∏a przywo∏ywana, to jako metoda leczenia guzów twarzoczaszki czy przedniego do∏u czaszki, a wi´c w kontekÊcie rozszerzenia jej zastosowaƒ. Natomiast aktualnie zwraca uwag´ szcze- 112 m a g a z y n OTORYNOLARYNGOLOGICZNY gólne zainteresowanie rynologów mechanizmami zapalnymi b∏ony Êluzowej, tematem, który – wydawa∏o si´ – jeszcze niedawno pozostawa∏ wy∏àcznie w zakresie zainteresowaƒ i kompetencji alergologów. Musimy zdaç sobie spraw´, i˝ problem tak powszechny, jak przewlek∏e zapalenie zatok przynosowych, jest ciàgle bardzo ma∏o poznany. Leczenie chirurgiczne, które przez ostatnie lata by∏o uwa˝ane za rozwiàzanie tego problemu, okaza∏o si´ niewystarczajàco skuteczne u wszystkich pacjentów. Aktualnie podkreÊla si´ istotnà rol´ leczenia zachowawczego przewlek∏ego zapalenia zatok przynosowych. BACO by∏a dla mnie niezwyk∏à konferencjà, bardzo kszta∏càcà, podczas której mistrzowie mówili o „state-of-the art” omawianych zagadnieƒ. Robili to w sposób szczególny, tak aby laryngolog praktyk móg∏ jak najwi´cej z tego skorzystaç. W tym miejscu warto wspomnieç, i˝ ka˝dy laryngolog praktykujàcy w Wielkiej Brytanii musi zgromadziç rocznie 100 punktów edukacyjnych, aby jego licencja zawodowa zosta∏a przed∏u˝ona; uczestnictwo w BACO – konferencji o bardzo bogatym programie – pozwala∏o uzyskaç jedynie 28,5 pkt. MyÊl´, ˝e fakt zbierania punktów edukacyjnych nie tylko mobilizuje lekarzy praktyków do uczestnictwa w ró˝nego rodzaju konferencjach, ale równie˝, a mo˝e przede wszystkim, wymusza na organizatorach i wyk∏adowcach przygotowanie programu konferencji w sposób interesujàcy i przydatny dla s∏uchaczy. ● Warszawa, 10 lipca 2003
