Załącznik nr 1 REGULAMIN REKRUTACJI

Załącznik nr 1
REGULAMIN REKRUTACJI
Regulamin określa szczegółowe zasady rekrutacji do PSM I i II st., w szczególności formy, zakres
tematyczny egzaminów wstępnych i badania przydatności oraz sposoby i terminy informowania
kandydatów o wynikach rekrutacji w oparciu o Ustawę o SYSTEMIE OŚWIATY z dnia
7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami, Rozporządzenie MKiDN z 31 sierpnia 2005 r.
w sprawie ramowych statutów publicznych szkół i placówek artystycznych oraz Rozporządzenie
MKiDN z 16 czerwca 2011 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych
szkół i placówek artystycznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych.
Tryb powoływania i skład komisji:
W celu przeprowadzenia egzaminów wstępnych lub badania przydatności dyrektor szkoły
powołuje spośród nauczycieli komisję rekrutacyjną, wyznacza jej skład i przewodniczącego oraz
określa zadania członków komisji. W przypadkach uzasadnionych dużą ilością kandydatów lub
specjalności przewodniczący komisji może powołać spośród członków komisji zespoły
rekrutacyjne liczące co najmniej 3 osoby .
Organizacja poradnictwa na terenie szkoły:
Szkoła organizuje: dni otwarte (terminy ustala dyrektor szkoły), spotkania informacyjne,
poradnictwo indywidualne.
Terminy badania przydatności i egzaminów, terminy składania podań, wymagane dokumenty:
Dyrektor szkoły do dnia 31 stycznia ogłasza obowiązujące w danym roku szkolnym terminy
badania przydatności i egzaminów wstępnych.
Kandydaci składają w sekretariacie szkoły wymagane dokumenty:
a) wniosek o przyjęcie (do pobrania w sekretariacie szkoły lub ze strony internetowej
(www.szkola-muz.olsztyn.pl),
b) Rodzice/prawni opiekunowie kandydatów do szkoły I stopnia do wniosku dołączają
dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa
w punkcie II 3:
 oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
 orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.
Nr 127, poz. 721, z późniejszymi zmianami),
 prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem,
 dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.
135, z późniejszymi zmianami);
Dokumenty, o których mowa w punkcie b) są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej
kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczanej za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata lub pełnoletniego kandydata.
Oświadczenia, o których mowa w punkcie b), składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
c) do wniosku o przyjęcie do szkoły muzycznej I stopnia dołącza się zaświadczenie lekarskie
o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej
I stopnia, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
2
d) zaświadczenie od lekarza foniatry o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia
kształcenia w zawodzie muzyk-wokalista (dotyczy tylko kandydatów na Wydział Wokalny
SPM II stopnia),
e) w przypadku dziecka, które w danym roku kalendarzowym kończy co najmniej 5 lat –
opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do
podjęcia nauki szkolnej
w następujących terminach:
a) do PSM I st. – od 1 kwietnia do dnia badania przydatności kandydata,
b) do PSM II st. – od 1 kwietnia do dnia egzaminu wstępnego.
Ubieganie się o przyjęcie do klasy programowo wyższej:
W indywidualnych przypadkach kandydat może ubiegać się o przyjęcie do klasy programowo
wyższej niż pierwsza. W takim przypadku zdaje egzamin ze wszystkich przedmiotów
obowiązujących w klasach programowo niższych niż ta, do której się ubiega. Egzamin
przeprowadza komisja kwalifikacyjna powołana przez dyrektora szkoły.
Kandydaci, którzy mieli przerwę w edukacji w szkole muzycznej przedstawiają świadectwo
z ostatniej ukończonej klasy oraz zdają egzamin kwalifikacyjny z instrumentu i z kształcenia
słuchu.
Zakres egzaminu wyznaczają wymagania edukacyjne z poszczególnych przedmiotów
(dostępne w sekretariacie szkoły).
Przyjęcie ucznia do szkoły w ciągu roku szkolnego.
W uzasadnionych przypadkach, w szczególności w przypadku zmiany miejsca zamieszkania
ucznia, uczeń może być przyjęty do szkoły w ciągu roku szkolnego. W tym celu dyrektor szkoły
powołuje komisję kwalifikacyjną, która ma na celu sprawdzenie, czy poziom umiejętności
kandydata odpowiada programowi klasy, do której kandydat ma być przyjęty.
Wymagania edukacyjne z poszczególnych przedmiotów są dostępne w sekretariacie szkoły.
Rekrutacja do PSM I st.
Szkoła prowadzi rekrutację w specjalnościach: fortepian, organy, akordeon, skrzypce,
altówka, wiolonczela, kontrabas, gitara, harfa, flet, obój, klarnet, saksofon, fagot, trąbka, waltornia,
puzon, tuba, perkusja.
I. Warunki ubiegania się o przyjęcie do szkoły:
1. Warunkiem ubiegania się kandydata o przyjęcie do klasy I cyklu 6-letniego jest ukończone
co najmniej 5 lat oraz nie więcej niż 8 lat.
2. Warunkiem ubiegania się kandydata o przyjęcie do klasy I cyklu 4-letniego jest ukończone
8 lat i nie przekroczony 16 rok życia.
3. Termin badania przydatności ustala dyrektor szkoły w okresie od 04 maja do zakończenia
zajęć lekcyjnych.
4. Szkoła może zorganizować zajęcia przygotowawcze do badania przydatności w terminie
ustalonym przez dyrektora.
II. Ogólne zasady kwalifikowania kandydatów:
1. Kwalifikacja kandydatów do szkoły odbywa się na podstawie badania przydatności,
w zakres którego wchodzi: sprawdzenie uzdolnień muzycznych oraz predyspozycji do nauki
gry na określonym instrumencie.
2. Badanie indywidualne obejmuje: zaśpiewanie z pamięci piosenki, sprawdzenie poczucia
rytmu, słuchu muzycznego, pamięci muzycznej, rozmowę z kandydatem.
3. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania
rekrutacyjnego, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie
następujące kryteria:
 wielodzietność rodziny kandydata;
 niepełnosprawność kandydata;
 niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata;
 niepełnosprawność obojga rodziców kandydata;
 niepełnosprawność rodzeństwa kandydata;
 samotne wychowywanie kandydata w rodzinie;
 objęcie kandydata pieczą zastępczą.
Kryteria, o których mowa w ust. 3, mają jednakową wartość.
3
III. Zasady oceniania:
1. Badanie indywidualne jest oceniane za pomocą punktacji.
2. Kandydat przechodzi pozytywnie badanie przydatności, jeżeli uzyskał minimum 80%
maksymalnej liczby punktów.
3. Z przebiegu badania przydatności komisja sporządza protokół zawierający listę wszystkich
kandydatów oraz uzyskane przez nich oceny. Na podstawie ocen komisja sporządza listę
kandydatów, którzy uzyskali wynik kwalifikujący i niekwalifikujący do przyjęcia do szkoły.
IV. Zasady ogłaszania wyników i procedury odwoławcze:
1. Dyrektor w porozumieniu z przewodniczącym komisji rekrutacyjnej ogłasza listę
kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do szkoły w terminie do dnia zakończenia zajęć
dydaktyczno-wychowawczych.
2. O przydziale instrumentu decyduje dyrektor szkoły na podstawie sugestii kandydata
zawartych w podaniu o przyjęcie do szkoły, wniosków komisji rekrutacyjnej i możliwości
organizacyjnych szkoły.
3. Prawo wyboru instrumentu mają kandydaci, którzy w czasie badania przydatności uzyskali
maksymalną liczbę punktów (100%).
4. Szkoła nie gwarantuje przyjęcia wszystkich kandydatów, którzy otrzymali wymaganą ilość
punktów, w takim przypadku utworzona zostanie lista rezerwowa.
5. Odwołanie rodziców/prawnych opiekunów może dotyczyć wyłącznie procedur badania
przydatności.
6. Rodzic kandydata może wnieść do dyrektora szkoły muzycznej odwołanie w terminie 7 dni
od dnia ogłoszenia listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do szkoły.
7. Dyrektor szkoły muzycznej rozpatruje odwołanie w terminie 7 dni od dnia otrzymania
odwołania. Na rozstrzygnięcie dyrektora danej szkoły muzycznej służy skarga do sądu
administracyjnego.
8. Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego szkoła muzyczna I stopnia nadal
dysponuje wolnymi miejscami, dyrektor szkoły przeprowadza postępowanie uzupełniające.
9. Postępowanie uzupełniające powinno zakończyć się do końca sierpnia roku szkolnego
poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne.
10. Jeżeli kandydat przyjęty do szkoły nie zgłosi się na zajęcia w ciągu 7 dni od rozpoczęcia
nauki, wówczas dyrektor szkoły uznaje to za jego rezygnację z nauki.
11. W uzasadnionych przypadkach, kandydat może być przyjęty do klasy pierwszej PSM I st.
w ciągu roku szkolnego, po stwierdzeniu predyspozycji do kształcenia w szkole muzycznej
przez komisję powołaną decyzją dyrektora szkoły.
Rekrutacja do PSM II stopnia
Szkoła prowadzi rekrutację na Wydział Instrumentalny (w specjalnościach: fortepian, organy,
klawesyn, akordeon, skrzypce, altówka, wiolonczela, kontrabas, gitara, harfa, flet, obój, klarnet,
saksofon, fagot, trąbka, waltornia, puzon, tuba, perkusja) oraz na Wydział Wokalny i Rytmiki.
Nauka na Wydziale Instrumentalnym i na Wydziale Rytmiki trwa 6 lat, nauka na Wydziale
Wokalnym – 4 lata.
I Warunki ubiegania się o przyjęcie do szkoły:
Warunkiem ubiegania się o przyjęcie do szkoły jest:
a)
b)
c)
d)
4
Na Wydział Instrumentalny i na Wydział Rytmiki – ukończone 10 lat i nie przekroczony
21 rok życia,
na Wydział Wokalny – ukończone 15 lat i nie przekroczony 21 rok życia,
kandydat na Wydział Instrumentalny i na Wydział Rytmiki powinien posiadać umiejętności
i wiedzę z zakresu podstawy programowej szkoły muzycznej I stopnia,
kandydat na Wydział Wokalny powinien posiadać predyspozycje głosowe, sceniczne, słuch
muzyczny i dobrą dykcję.
II. Ogólne zasady kwalifikowania kandydatów:
A. Forma egzaminu wstępnego:
Na Wydział Instrumentalny:
a) egzamin z kształcenia słuchu składa się z dwóch części:
część pisemna obejmuje:
 rozpoznawanie gam durowych i molowych harmonicznych do 4 znaków,
 rozpoznawanie i zapis interwałów prostych i złożonych, trójdźwięków i dominant
septymowych w układzie skupionym,
 zapis 1-głosowego dyktanda rytmicznego,
 zapis 1-głosowego dyktanda melodyczno-rytmicznego;
część ustna obejmuje:
 umiejętność wykonania gamy durowej / mollowej harmonicznej (do 4 znaków) oraz triady
harmonicznej,
 wykonanie á vista ćwiczenia melodyczno-rytmicznego,
 wykonanie á vista ćwiczenia rytmicznego.
Kandydat może być zwolniony z części ustnej, jeśli uzyskał z części pisemnej minimum 60%
punktów.
b) egzamin praktyczny z instrumentu:
fortepian:
 utwór polifoniczny
 etiuda
 I część sonaty klasycznej
 utwór dowolny
klawesyn:
 dla kandydatów, którzy ukończyli szkołę I st. na fortepianie:
 program wykonany na egzaminie końcowym
 dla kandydatów, którzy ukończyli szkołę muzyczną I st. na organach:
 etiuda
 sonatina lub sonata / na fortepianie /
 utwór polifoniczny
 utwór dowolny /na organach/
 dla kandydatów którzy ukończyli szkołę muzyczną I st. na akordeonie lub innym
instrumencie:
 etiuda
 utwór polifoniczny lub polifonizujący
 sonatina
 utwór dowolny /program wykonany na fortepianie/
organy:
 dla kandydatów, którzy ukończyli szkołę I st. na fortepianie:
 program wykonywany na egzaminie końcowym
 dla kandydatów, którzy ukończyli szkołę I st. na akordeonie:
 etiuda na prawą i lewą rękę
 utwór polifoniczny lub polifonizujący
 sonatina
 utwór dowolny
 dla kandydatów, którzy ukończyli szkołę I st. na organach:
 etiuda i sonatina lub sonata /na fortepianie/
 ćwiczenie pedałowe
 utwór polifoniczny
 utwór dowolny /na organach/
akordeon:
 cztery utwory o zróżnicowanym charakterze, w tym utwór polifoniczny lub polifonizujący
skrzypce, altówka, wiolonczela:
 etiuda lub kaprys
 I lub II i III część koncertu lub 2 kontrastujące części sonaty
 utwór dowolny
kontrabas:
 etiuda lub ćwiczenie
 2 zróżnicowane utwory dowolne
gitara:
 co najmniej 3 kontrastujące utwory
czas prezentacji minimum 10 minut
harfa:
 etiuda
 2 zróżnicowane utwory dowolne
flet, obój, fagot, saksofon:
 etiuda
 1 część koncertu lub 2 części sonaty barokowej
 utwór dowolny
klarnet:
 etiuda
 1 część koncertu lub sonatina
 utwór dowolny
trąbka:
 2 etiudy: techniczna i kantylenowa
 utwór dowolny
waltornia, puzon, tuba:
 etiuda
 utwór dowolny
perkusja:
 etiuda (werbel)
 etiuda, utwór dowolny (ksylofon)
 utwór dowolny (wibrafon)
5
W przypadku zmiany instrumentu komisja przesłuchuje kandydata z gry na
instrumencie, na którym uczył się dotychczas oraz bada predyspozycje do gry na nowym,
wybranym instrumencie.
Na Wydział Rytmiki:
a) egzamin z kształcenia słuchu składa się z dwóch części:
część pisemna obejmuje:
 rozpoznawanie gam durowych i molowych harmonicznych do 4 znaków,
 rozpoznawanie i zapis interwałów prostych i złożonych, trójdźwięków i dominant
septymowych w układzie skupionym,
 zapis 1-głosowego dyktanda rytmicznego,
6
 zapis 1-głosowego dyktanda melodyczno-rytmicznego;
część ustna obejmuje:
 umiejętność wykonania gamy durowej / mollowej harmonicznej (do 4 znaków) oraz triady
harmonicznej,
 wykonanie á vista ćwiczenia melodyczno-rytmicznego,
 wykonanie á vista ćwiczenia rytmicznego.
Kandydat może być zwolniony z części ustnej, jeśli uzyskał z części pisemnej minimum 60%
punktów.
b) egzamin praktyczny z instrumentu:
dla kandydatów, których głównym instrumentem w PSM I st. był fortepian:
 3 utwory o zróżnicowanym charakterze wykonane na fortepianie,
dla kandydatów, których głównym instrumentem w PSM I st. był inny instrument, niż fortepian:
 2 utwory o zróżnicowanym charakterze wykonane na dowolnym instrumencie,
 1 utwór wykonany na fortepianie.
Na Wydział Wokalny – egzamin przeprowadzany jest w dwóch etapach:
Etap pierwszy:
a) sprawdzian predyspozycji scenicznych i głosowych /barwa, skala głosu, dobra dykcja/
b) badanie słuchu muzycznego, poczucia rytmu, pamięci muzycznej.
Etap drugi:
a) prezentacja dwóch przygotowanych utworów muzycznych:
 do wyboru: N. Vaccai, G. Concone, F. Chopin, St. Moniuszko, St. Niewiadomski,
Z. Noskowski lub inna pieśń artystyczna
 piosenka ludowa
b) prezentacja przygotowanych fragmentów poezji i prozy
c) proste zadania aktorskie.
B. Zasady oceniania:
Wydział Instrumentalny i Wydział Rytmiki:
Ocenę z egzaminu wstępnego ustala komisja rekrutacyjna. Egzamin uważa się za zdany, jeśli
kandydat uzyskał co najmniej 16 punktów z egzaminu praktycznego (w skali od 0 do 25) oraz co
najmniej 60% maksymalnej ilości punktów z pisemnego egzaminu z kształcenia słuchu.
Jeśli kandydat zdał egzamin z instrumentu, ale nie uzyskał 60% maksymalnej ilości punktów
z kształcenia słuchu, przystępuje do egzaminu ustnego z tego przedmiotu.
W przypadku uzyskania przez kilku kandydatów tej samej ilości punktów o przyjęciu do
szkoły decydują osiągnięcia ucznia udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami (miejsca
punktowane na konkursach instrumentalnych lub kształcenia słuchu).
Wydział Wokalny:
Egzamin jest dwuetapowy. Do drugiego etapu przechodzi kandydat, który uzyskał co najmniej
60% maksymalnej ilości punktów z egzaminu w pierwszym etapie.
Egzamin wstępny uważa się za zdany, jeśli kandydat uzyskał co najmniej 16 punktów
z drugiego etapu egzaminu. W przypadku uzyskania przez kilku kandydatów tej samej ilości
punktów o przyjęciu do szkoły decydują predyspozycje do wykonywania zawodu artysty śpiewaka.
Ocena komisji jest ostateczna. Dyrektor przygotowuje listę osób przyjętych do szkoły
uwzględniając kolejność na listach zbiorczych i ustalone wcześniej limity przyjęć na poszczególne
specjalności. Decyzje o przyjęciu kandydata dyrektor szkoły podejmuje po konsultacji
z przewodniczącym komisji rekrutacyjnej.
7
III Zasady dokumentowania przebiegu rekrutacji:
Z przebiegu egzaminu wstępnego komisja sporządza protokół zawierający listę wszystkich
kandydatów oraz uzyskane przez nich oceny. Na podstawie ocen komisja sporządza listę
kandydatów, którzy uzyskali wynik kwalifikujący do przyjęcia do szkoły oraz przekazuje listę
dyrektorowi szkoły.
Protokół jest przechowywany w szkole przez okres pełnego cyklu kształcenia. Prace
egzaminacyjne z danego roku są przechowywane do końca roku kalendarzowego.
IV Zasady ogłaszania wyników i procedury odwoławcze:
Dyrektor ogłasza listę osób przyjętych do szkoły w terminie do dnia zakończenia zajęć
dydaktyczno-wychowawczych.
W przypadku, kiedy kandydaci, którzy zdali egzamin, ale nie zostali przyjęci z powodu braku
miejsc na wybrany instrument, mogą w ciągu 7 dni od ogłoszenia listy osób przyjętych złożyć
prośbę o przyjęcie na inny instrument. Decyzję podejmuje dyrektor szkoły po sprawdzeniu
predyspozycji kandydata do gry na wybranym instrumencie. W tym celu dyrektor powołuje
odpowiednią komisję.
Kandydaci, którzy zdali egzaminy wstępne, ale nie zostali przyjęci z powodu braku miejsc, są
umieszczeni na liście rezerwowej.
Jeżeli kandydat przyjęty do szkoły nie zgłosi się na zajęcia w ciągu 7 dni od rozpoczęcia
nauki, wówczas dyrektor szkoły uznaje to za jego rezygnację z nauki.
Decyzja dyrektora szkoły jest ostateczna i niepodważalna. Odwołanie od tej decyzji może
dotyczyć jedynie uchybień proceduralnych.
Modyfikacja zatwierdzona na Radzie Pedagogicznej 8 maja 2014
8
Wniosek o przyjęcie do PSM I st.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ………………………………………………………........
do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. cyklu 6-letniego/cyklu 4-letniego* do klasy…………
(* niepotrzebne skreślić)
Moje dziecko chciałoby się uczyć gry na: (kandydaci do klasy pierwszej wpisują trzy instrumenty)
1…………………………………………..
2…………………………………………..
3…………………………………………..
Czy kandydat ubiega się o przyjęcie do klasy I (dotyczy tylko kandydatów rozpoczynających naukę
w szkole ogólnokształcącej):
w Szkole Podstawowej nr 15? (klasa muzyczna)
tak / nie*
(* niepotrzebne skreślić)
Czy kandydat ubiega się o miejsce w internacie PSM (nie dotyczy mieszkańców Olsztyna)?
tak / nie*
(* niepotrzebne skreślić)
Kwestionariusz osobowy kandydata:
Imię/imiona i nazwisko kandydata……………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………
PESEL…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………........
Nr tel. Domowego / komórkowego…………………………………………………………………....
Szkoła ogólnokształcąca, do której kandydat będzie uczęszczał……………………………………...
Imię i nazwisko matki……………………………………………………………………………….
Nr tel. komórkowego………………………………………………………………………………..
nr tel. do pracy……………………………........................................................................................
e-mail………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca………………………………………………………………………………..
nr tel. komórkowego………………………………………………………………………………..
nr tel. do pracy……………………………........................................................................................
e-mail………………………………………………..........................................................................
1
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MEN z dnia 19 kwietnia 1999r. (Dz.
U. z 1999r. nr 41 poz. 414). Dane dotyczące miejsca i telefonu pracy rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie
szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np. choroba dziecka i będą udostępniane tylko
nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do wypełniania
usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą –
zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883
Załącznik nr 2 do REGULAMINU REKRUTACJI
.............................
data
........................................
podpis rodzica/opiekuna
9
Wniosek o przyjęcie do PSM II st.
Proszę o przyjęcie mnie do klasy ......... Państwowej Szkoły Muzycznej II st. w Olsztynie na
Wydział Instrumentalny (instrument .............................), Wydział Wokalny, Wydział Rytmiki 1.
Kwestionariusz osobowy kandydata:
1) Dane osobowe Kandydata:
 imię/imiona i nazwisko
.....................................................................................................
 data i miejsce urodzenia
.....................................................................................................
 PESEL
………………………………….
 miejsce zamieszkania
.....................................................................................................
 numer telefonu domowego/komórkowego ..............................................................................
 szkoła ogólnokształcąca, do której kandydat będzie uczęszczał……………………………....
2) Dane osobowe rodziców:
 matki:
o imię i nazwisko
.....................................................................................................
o telefon prywatny
.............................................................
o telefon do pracy
.............................................................
 ojca:
o imię i nazwisko
....................................................................................................
o telefon prywatny
.............................................................
o telefon do pracy
.............................................................
3) Czy kandydat ubiega się o miejsce w internacie PSM? (nie dotyczy mieszkańców Olsztyna)?
tak
nie2
4) Dotychczasowa nauka:
 nazwa i adres szkoły ................................................................................................................
 instrument
.......................................
 ilość lat nauki
.......................................
 czy kandydat posiada własny instrument?
tak
nie3
1
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MEN z dnia 19 kwietnia 1999 r. (Dz.
U. z 1999r. nr 41 poz. 414). Dane dotyczące miejsca i telefonu pracy rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie
szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np. choroba dziecka i będą udostępniane tylko
nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do wypełniania
usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą –
zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883)
Data i podpis pełnoletniego kandydata lub rodzica/prawnego opiekuna ……………………………..
1
Właściwe podkreślić
Właściwe podkreślić
3
Właściwe podkreślić
2