kwestionariusz osobowy kandydata

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
do szkoły muzycznej I stopnia
w Zduńskiej Woli
1.
Nazwisko kandydata.............................................................................................................
2.
Imię (imiona).................................................................... pesel ..........................................
3.
Data .............................................. miejsce urodzenia .........................................................
4.
Adres zameldowania ucznia ................................................................................................
..............................................................................................................................................
5.
Adres zamieszkania rodziców/opiekunów …………...........................................................
..............................................................................................................................................
6.
Szkoła, do której uczęszcza (lub będzie uczęszczał) ..........................................................
.......................................................................................... klasa ..........................................
7.
Imię i nazwisko matki/opiekunki; telefon, miejsce pracy ...................................................
..............................................................................................................................................
8.
Imię i nazwisko ojca/opiekuna; telefon, miejsce pracy........................................................
..............................................................................................................................................
9.
Wybrany instrument 1) ............................................... 2).....................................................
10. Czy posiada w domu jakiś instrument?................................................................................
11. Czy kandydat wykazuje zainteresowanie śpiewem, muzyką, tańcem?................................
..............................................................................................................................................
12. Czy ktoś w rodzinie interesował się muzyką (grał, śpiewał, tańczył)?................................
..............................................................................................................................................
13. Uwagi rodziców o dziecku: - czy dziecko jest leworęczne?................................................
- ogólny stan zdrowia ..........................................................................................................
Informacje dla kandydatów:
1) O przydatności kandydata do nauki gry na danym instrumencie orzeka komisja kwalifikacyjna.
2) Warunkiem zakwalifikowania kandydata do nauki w szkole jest przedstawienie zaświadczenia lekarskiego
o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych osobowych mojego dziecka przez PSM I i II st. w Zduńskiej Woli
w celach związanych z kształceniem w szkole oraz w celach promocyjnych szkoły (w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997r.
o Ochronie Danych Osobowych). Zdaję sobie sprawę z przysługującego mi prawa wglądu do swoich danych, uaktualnienia,
poprawienia a nawet usunięcia ze zbioru.
Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska oraz wizerunku mojego dziecka na stronach i portalach internetowych
w zakresie informacji o osiągnięciach ucznia podczas nauki w tutejszej szkole.
Zduńska Wola, dnia ...................................................
.....................................................
(podpis rodzica /opiekuna)
BADANIE PRZYDATNOŚCI KANDYDATA
Stronę drugą wypełnia komisja
szkolna
Kandydat: ......................................................................................................................
stawił się do sprawdzianu wstępnego
w dniach .................................................. i .....................................................
1.
Badanie uzdolnień muzycznych
1.1.
zaśpiewanie nauczonej piosenki
1.2.
powtarzanie usłyszanych dźwięków
1.3.
zaśpiewanie podanej melodii
1.4.
porównywanie wysokości dźwięków
1.5.
rozpoznawanie ilości dźwięków
1.6.
rozpoznawanie zmian w trójdźwiękach
1.7.
zaśpiewanie składnika trójdźwięku
1.8.
powtarzanie grup rytmicznych
SUMA
......................pkt (max 4)
......................pkt (max 4)
......................pkt (max 4)
......................pkt (max 2)
......................pkt (max 2)
......................pkt (max 3)
......................pkt (max 2)
......................pkt (max 4)
......................pkt
2.
Proponowany instrument ........................................................................................
3.
Opis predyspozycji kandydata, uwagi ...................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
KOMISJA
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.
Decyzja dyrektora szkoły.
Na podstawie przeprowadzonego badania przydatności kandydata /nie przyjęto/
przyjęto na cykl ................................ – letni,
instrument .....................................................
do klasy ...........................................