Ocena leczenia skojarzonego umiarkowanej paradontozy laserem

Opinie _ Randomizowane badanie kontrolowane
Ocena leczenia skojarzonego
umiarkowanej paradontozy
laserem Nd:YAG
Evaluation of combined Nd:YAG laser treatment
of moderate periodontitis
Autorka_ Anna-Maria Yiannikou-Loucaidou
Streszczenie: Zastosowanie lasera w leczeniu choroby przyzębia ma przed sobą świetlaną przyszłość. Leczenie z wykorzystaniem lasera jest
obiecującym rozwiązaniem, które może skutecznie pomóc pacjentom w utrzymaniu zdrowego przyzębia.
Summary: A bright future lies ahead for laser applications in periodontal procedures. Laser-assisted therapy is a successful treatment option that
can effectively help the patient to maintain optimal periodontal health.
Słowa kluczowe: laser, zdrowie przyzębia.
Key words: laser, periodontal health.
_Jednym z głównych celów stomatologii jest zapobieganie chorobom. Preferuje się
stosowanie jak najmniej inwazyjnych metod
leczenia. Z tego względu, w ostatnich dziesięcioleciach zaszły radykalne zmiany w sposobach leczenia w dziedzinie paradontologii.
O ile kiedyś poważne interwencje chirurgiczne znajdowały się w centrum uwagi, dziś nacisk kładziony jest na bardziej konserwatywne sposoby leczenia.
Chirurgiczne sposoby leczenia zostały
ostatnio zastąpione niechirurgicznymi, po
tym jak skuteczność skalingu i wygładzania
powierzchni korzenia (root planning – SRP)
w usuwaniu zapalenia oraz hamowaniu postępu choroby przyzębia została wykazana
w licznych próbach klinicznych (Axelsson &
Lindhe 1978; Badersten et al. 1984; Hirschfeld
& Wasserman 1978; Lovdal et al. 1961).
Naukowcy rozważają, czy następuje znaczące
zmniejszenie głębokości kieszeni przyzębnej przy stosowaniu lasera Nd:YAG w terapii
wspomagającej. Bilans dowodów wydaje się
przechylać na korzyść zmniejszenia głęboko-
24
laser
2_2014
ści kieszeni przy zastosowaniu Nd:YAG jako
narzędzia wspomagającego w leczeniu choroby przyzębia, ale w dalszym ciągu potrzeba
dodatkowych badań w tej dziedzinie w celu
rzetelnej oceny skuteczności leczenia laserowego o różnych ustawieniach lasera.
_Cel badania
Celem opisywanego badania jest sprawdzenie, czy zastosowanie lasera Nd:YAG jako
narzędzia wspomagającego tradycyjny SRP
poprawia wyniki standardowego sposobu leczenia, uwzględniając zwłaszcza wskaźnik
krwawienia oraz głębokość kieszeni przyzębnej. Co więcej, niniejsze badanie ma na celu
przyjrzenie się debacie odbywającej się na łamach literatury naukowej w zakresie wskaźnika krwawienia oraz głębokości kieszeni
przyzębnej.
Hipotezę dla niniejszego badania stanowi
stwierdzenie, że zastosowanie lasera Nd:YAG
jako narzędzia wspomagającego leczenie SRP,
Opinie _ Randomizowane badanie kontrolowane
Wykres 1_Średnie wartości
PD (mm) podczas 3 faz
leczenia dla obu grup.
Ryc. 1
miejscowe i niechirurgiczne, spowoduje większy spadek wskaźnika krwawienia oraz znacznie zmniejszy głębokość kieszeni przyzębnej
niż tradycyjne leczenie mechaniczne zastosowane samodzielnie. W rezultacie, hipoteza
zerowa mówi, że nie będzie znaczących różnic
pomiędzy 2 grupami pod względem 2 parametrów klinicznych: wskaźnika krwawienia
oraz głębokości kieszeni.
_Materiały i metodologia
W badaniu uczestniczyło 20 zdrowych
pacjentów (12 kobiet i 8 mężczyzn), w wieku od 35 do 55 lat, z umiarkowaną paradontozą (kieszenie o głębokości 4-6 mm).
Zastosowano następujące kryteria wyłączenia z badania: palacze, kobiety w ciąży,
matki karmiące piersią, cukrzycy I i II typu,
pacjenci przechodzący obecnie kurację an-
tybiotykową oraz ci, którzy przyjmowali
antybiotyki w ciągu 3 miesięcy poprzedzających wybór do badania, pacjenci cierpiący
na chorobę sercowo-naczyniową (wysokie
ryzyko zaburzenia pracy serca) oraz pacjenci cierpiący na choroby zakaźne (El Yazami
et al. 2004).
Pacjenci zostali losowo podzieleni na 2
grupy 10-osobowe. Grupę 1 wybrano jako
grupę testową. Pacjenci zostali poddani leczeniu SRP, zgodnie z protokołem AALZ
(ośrodek badania lasera dentystycznego
w Aachen) i przy wykorzystaniu przyrządów
manualnych w połączeniu z laserem Nd:YAG.
Grupa 2 została wybrana jako grupa kontrolna, a pacjenci z tej grupy zostali poddani leczeniu SRO przy wykorzystaniu przyrządów
manualnych. Ponadto, wszyscy pacjenci zostali poinstruowani na temat metod i zasad
higieny jamy ustnej.
Ryc. 2
Wykres 2_Średnia wartość
BOP (%) dla obu grup podczas
całego leczenia.
laser
2_2014
25
Opinie _ Randomizowane badanie kontrolowane
Kliniczna ocena wskaźnika krwawienia
(BOP) oraz głębokości kieszeni przyzębnej
(PD) została zarejestrowana przed pierwszą
fazą badania, bezpośrednio po fazie drugiej
oraz 3 miesiące po fazie trzeciej.
_Badanie wstępne
Początkowo, pacjenci zostali ocenieni na
podstawie swojej karty choroby (Armitage
2004, Raffetto 2004). Przed leczeniem pacjentów poddano badaniu klinicznemu i radiograicznemu. Prześwietlenie zostało wykonane
techniką rtg z wykorzystaniem systemu obrazowania cyfrowego irmy Planmeca, dixi 3 digital-oral digital. Zarejestrowano oraz przedstawiono na wykresie 2 parametry: BOP i PD.
Pomiary uwzględniały 6 aspektów każdego
zęba: policzkowy przyśrodkowy (mb), policzkowy (b), dystalno-policzkowy (db), językowy
przyśrodkowy (ml), językowy (l) oraz dystalno-językowy (dl), wykorzystując wyskalowane sondy dla przyzębia.
_Terapia początkowa
Terapia początkowa obejmowała usunięcie kamienia nazębnego i oszlifowanie zębów, jak również poinstruowanie i zachęcenie pacjentów.
_Poddziąsłowe łyżeczkowanie
Poddziąsłowe łyżeczkowanie zostało przeprowadzone podczas mechanicznego wygładzania powierzchni korzenia
przy wykorzystaniu przyrządów ręcznych
– łyżeczek chirurgicznych Gracey # 1/2,
3/4,7/8,11/12 i 13/14 dla obu grup (Schwarz
et al. 2003). Średni czas pracy przyrządów
w każdej grupie wyniósł 9 min. dla zębów
jednokorzeniowych oraz 10 min. dla zębów
wielokorzeniowych.
_Leczenie laserowe
Zdjęcie nabłonka z rowka dziąsłowego
przeprowadzono w czasie jednej sesji, tydzień
po oczyszczeniu ostatniej ćwiartki laserem
Er:YAG 2,940 nm. Zastosowano następujące
ustawienia: częstotliwość 20 Hz, energia 100
mJ, moc wyjściowa 2 W, przy pomocy prostnicy R07, bez wody, jedynie z wykorzysta-
26
laser
2_2014
niem powietrza, przy czasie trwania impulsu
750-950 µs. Do zdjęcia nabłonka z rowka dziąsłowego zastosowano laser, który skutecznie
usunął nabłonek. Zabieg ten polegał na ciągłym przesuwaniu końcówki prostnicy R07 po
powierzchni wyrostka dziąsłowego.
Podczas tej procedury powierzchnia rowka
przybrała kolor białawy, a końcówka prostnicy
pokryła się usuwalnymi komórkami nabłonka.
Komórki z prostnicy oraz powierzchni rowka
były często usuwane przy pomocy bawełnianej
rolki dentystycznej lub wilgotnej gazy (Harris
et al. 2002). Literatura naukowa pokazuje, że
pojęcie usuwania nabłonka uwzględnia sprzyjanie ponownej przyczepności oraz tworzenie
nowej tkanki łącznej.
Tydzień po usunięciu nabłonka z rowka
dziąsłowego przeprowadzono sterylizację kieszeni laserem Nd:YAG 1,064 nm (moc wyjściowa 2W, częstotliwość 20 Hz, przy pomocy
włókna 300 µs, czas trwania impulsu 75-100
µs). Przed zastosowaniem lasera Nd:YAG
w kieszeniach, ich powierzchnia została osuszona powietrzem. Przy pomocy grubego
włókna kwarcowego 300 µs umieszczonego
na dnie kieszeni, kieszeń była naświetlana
w ruchu okrężnym przez 30-40 s, równolegle
do powierzchni korzenia, z zachowaniem kontaktu z tkanką. Zabieg został przeprowadzony
w całej jamie ustnej bez znieczulenia, jedynie
z zastosowaniem żelu do znieczulania miejscowego. Jeśli pojawiły się oznaki krwawienia, włókno przenoszono do kolejnej kieszeni.
Zabieg ten został powtórzony 3 razy w odstępach 4-7 dni.
Warto zauważyć, że wspomniany odstęp
czasowy pomiędzy zabiegami powinien być
bezwzględnie przestrzegany. Jeśli pacjent
zostanie poddany zabiegowi wcześniej niż
po 4 dniach, więcej tkanek zostanie usuniętych, rana będzie większa i wystąpi kurczenie
się. Zabieg przeprowadzony później niż po 7
dniach może skutkować ponowną kolonizacją
bakterii przyzębia.
Naukowcy wybrali wspomniane ustawienia, ponieważ zaobserwowano, że naświetlanie
laserem Nd:YAg z ustawieniem 100 mJ, 20 Hz,
2 W, przez 30 s, jedynie hamuje metabolizm
DNA oraz zmniejsza tempo podziału komórek (Gutknecht et al. 1998). W tym przypadku można przeprowadzić bezpieczny zabieg
laserowy tkanek miękkich. White et al. (1994)
zbadali in vitro zmiany temperatury wewnątrz
Opinie _ Randomizowane badanie kontrolowane
miazgi zęba podczas naświetlania laserem
Nd:YAG powierzchni korzenia przy 0,3-3,0
W (30-150 mJ/puls, 10 lub 20 Hz). Zauważyli,
że w ramach parametrów uwzględnionych
w badaniu, impulsowa energia lasera Nd:YAG
nie powinna powodować wzrostu temperatury wewnątrz miazgi, przyczyniającego się do
utraty żywotności, jeśli stosowana jest wobec
powierzchni korzenia o odpowiedniej grubości zębiny (Aoki et al. 2004).
_Analiza statystyczna
W zestawieniu 2 grup nie wystąpiły znaczące różnice (p < 0.05) w średniej wartości
PD (przed leczeniem: t = 0.2, p = 0.845; pod
koniec leczenia: t = 0.6, p = 0.56; 3 miesiące po leczeniu: t = 0.4, p = 0.72). Kiedy obie
grupy porównano pod względem średnich
wartości BOP (%), nie zaobserwowano różnic
o znaczeniu statystycznym (p < 0.05) w żadnej fazie leczenia.
_Dyskusja
Otrzymane dane zostały sprawdzone pod
względem odstępstwa od normy na wykresie
kwantylowym oraz w testach KolmogorovaSmirnova. Dane okazały się być rozmieszczone zgodnie z normą. Przeprowadzono
testy parametryczne w celu zbadania znaczących różnic pomiędzy średnimi wartościami.
Przeprowadzono też zależne badania korelacji, aby sprawdzić znaczące różnice pomiędzy
tymi samymi pacjentami przed, w czasie oraz
po leczeniu. Taka procedura została zastosowana wobec obu grup. Ponadto, niezależne badania korelacji wykorzystano do sprawdzenia
znaczących różnic pomiędzy grupami w każdej fazie, tzn. przed leczeniem, pod koniec leczenia i 3 miesiące po jego zakończeniu.
W randomizowanym badaniu kontrolnym
zbadano 2 parametry choroby przyzębia: głębokość sondowania oraz krwawienie z rowka
dziąsłowego. Celem niniejszego badania było
porównanie skutków klinicznych po niechirurgicznym leczeniu choroby przyzębia ze skutkami SRP przy wykorzystaniu przyrządów
ręcznych lub lasera Nd:YAG jako narzędzia
wspomagającego konwencjonalny zabieg mechaniczny. Wyniki pokazały, że leczenie niechirurgiczne z wykorzystaniem 2 metod prowadzi do znaczącego zmniejszenia PD i BOP.
Niemniej jednak, kiedy obie grupy poddawane
leczeniu – testowa i kontrolna – zostały porównane pod względem różnic w średnich wartościach BOP i PD w każdej fazie leczenia, nie
zaobserwowano znaczących różnic.
_Wyniki
_Wnioski
Zgodnie z analizą statystyczną, zaobserwowano znaczące różnice (p < 0.05) dla każdej grupy pomiędzy fazami 1 i 2 oraz fazami
2 i 3 pod względem BOP oraz PD. Dokładniej
rzecz ujmując, średnia wartość PD zmniejszyła się w grupie poddanej leczeniu skojarzonemu SRP, z 1.28 ± 0.54 mm (p < 0.05) pod koniec leczenia do 0.25 ± 0.32 mm (p < 0.05) po
3 miesiącach, a w grupie SRP – od .03 ± 0.81
mm (p < 0.05) pod koniec leczenia do 0.54
± 0.38 mm (p < 0.05) 3 miesiące po leczeniu
(Wykres 1).
Na tym etapie oraz w ramach opisanego badania okazuje się, że wykorzystanie Nd:YAG
w niechirurgicznym leczeniu choroby przyzębia poprawia kliniczne rezultaty początkowego leczenia. Wyniki te należałoby potwierdzić
badaniem przeprowadzonym na większej liczbie pacjentów, w dłuższym okresie obserwacji, przy zastosowaniu różnych protokołów
planowania leczenia oraz przy różnych ustawieniach energii. Co więcej, w celu lepszego
określenia zastosowania lasera Nd:YAG jako
zabiegu uzupełniającego w leczeniu choroby
przyzębia należy przeprowadzić badania podstawowe i kliniczne.
Co więcej, średnia wartość BOP zmniejszyła się w grupie poddanej leczeniu skojarzonemu SRP od 21.6 ± 9.5 % (p < 0.05) pod
koniec terapii do 7.3 ± 6.03 % (p < 0.05) 3
miesiące po leczeniu, a w grupie SROP – od
30.07 ± 20.65 % (p < 0.05) pod koniec leczenia do 7.06 ± 8.66 % (p < 0.05) 3 miesiące po
zakończeniu leczenia, pokazując znaczący
spadek (p < 0.05) pomiędzy fazą 1 i 2 oraz 2
i 3 (Wykres 2).
Zastosowanie lasera w leczeniu choroby
przyzębia ma przed sobą świetlaną przyszłość.
Leczenie z wykorzystaniem lasera jest obiecującym rozwiązaniem, które może skutecznie
pomóc pacjentom w utrzymaniu zdrowego
przyzębia. _
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_kontakt
Dr Anna-Maria
Yiannikou-Loucaidou
RWTH Aachen University
Yiannikou Dental Polyclinic
Alkeous & Pindarou 8
1060 Nikozja, Cypr
Tel.: +357 22 764765
Fax: +357 22 756160
E-mail: annamariadentist@
yahoo.com
laser
2_2014
27