FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

21
Zaburzenia procesu komunikatywnego w praktyce otolaryngologicznej
Communication process disorders in ENT practice
Bożena Wiskirska-Woźnica
SUMMARY
Disorders of communication process concerns voice, speech and hearing
problems. The most common voice disorder in ENT practice is dysphonia.
Mostly it is acute inflammation, but also functional dysphonia in which
an abnormal voice is produced in the absence of vocal pathologies, either
structural or neurogenic. It could be also vocal folds paralysis dysphonia or
voice disorders due to benign organic vocal fold lesions. Some of those organic
changes (vocal nodules, polyps, hypertrophy and thickening of vocal folds
epithelium) frequently appears in cases with vocal abuse or inappropriate vocal
use. Children’s speech development closely depends on hearing, intelligence
average, central nervous system function as well as on articulation organ
morphology. Hearing problems as a etiological factor of communication
process disorders in ENT practice, supposed to focus on early detection and
management of hypacusis in newborns (screening stages) as well as on a proper
diagnosis and treatment of conductive hearing loss or unilateral deafness.
Hasła indeksowe: communication process, dysphonia, speech development,
hearing
Key words: proces komunikatywny, dysfonia, rozwój mowy, słuch
Problem zaburzeń procesu komunikatywnego dotyczy schorzeń głosu, mowy i słuchu. O ile w praktyce
laryngologicznej problem zaburzeń słuchu jest dość
powszechnie znany, a problem zaburzeń mowy dotyczy
w większości postępowania specjalistycznego foniatryczno-logopedycznego, o tyle problem zaburzeń głosu
w codziennej praktyce ambulatoryjnej laryngologa,
choć częsty, nie wydaje się do końca dobrze poznany.
Wytworzenie głosu i mowy wymaga współdziałania ze
sobą dróg oddechowych jako podgłośniowego zbiornika
powietrza wydechowego wytwarzającego podmuch
o wysokim ciśnieniu, krtani zawierającej mechanizm
drgający, tj. głośnię wytwarzającą ton podstawowy,
oraz przestrzeni rezonacyjnych dających charakterystyczną barwę głosu i tworzących głoski mowy. Stąd
istotna w praktyce larynologicznej jest ocena zaburzeń komunikatywnych w tym pełnym kontekście
fizjologiczno-diagnostycznym. Warunkiem prawidłowej fonacji jest, obok niezmienionych morfologicznie
i prawidłowych czynnościowo fałdów głosowych, pełna
ruchomość w stawach pierścienno-nalewkowych, prawidłowe i symetryczne drgania fonacyjne z pełną wydolnością fonacyjną głośni (zwarcie pełne) oraz miękkie
nastawienie głosowe [1–4]. Głos powinien być tworzony
swobodnie bez nadmiernego napięcia mięśni krtani
i szyi z odpowiednią wysokością utrzymującą się na
stałym poziomie. Średnie położenie głosu, tj. wysokość
wydawanych dźwięków powinna wynosić dla kobiet
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
05.01.12
Zaakceptowano do druku/Accepted:
27.01.12
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii
Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: Dr hab. med. Bożena WiskirskaWoźnica
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Bożena Wiskirska-Woźnica
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii
Uniwersytetu Medycznego im.
K.Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel. 0048618691364
fax 0048618673215
e-mail [email protected]
256 Hz i dla mężczyzn 128 Hz, a przeciętny zakres
głosu powinien wynosić 1,5 do 2 oktaw. Średni czas
fonacji prawidłowo emitowanego głosu, tj. zdolności
fonowania samogłoski „a” podczas pełnego wydechu
powinien wynosić około 20 sekund. Kształt i pojemność
przestrzeni rezonacyjnych górnych, a więc gardła, jamy
ustnej, nosa wraz z zatokami przynosowymi wpływa
na barwę i siłę powstałego w krtani głosu oraz przekształcenie go w dźwięk artykułowany. W czynności
rezonacyjnej nosogardła istotną rolę odgrywa również
mięśniowy pierścień zwierający gardła. W warunkach
prawidłowych jedynie podczas emisji głosek nosowych,
tj. ą, ę, m, n, ń, funkcja tego pierścienia jest fizjologiczne niepełna i strumień powietrza dostaje się do
nosa [2, 5–8].
Ocena czynności fonacyjnej krtani powinna rozpoczynać się od dokładnie zebranego wywiadu dotyczącego charakteru zmian w barwie głosu, chrypki i jej
nasilenia, występowania bezgłosu, męczliwości głosu,
towarzyszących fonacji zmian o charakterze parestezji
gardłowo-krtaniowych, wysychania, zawadzania lub
uczucia ciała obcego [9].
W rutynowym badaniu otolaryngologicznym należy zwrócić uwagę przede wszystkim na morfologię
narządu głosu. W pierwszym rzędzie w badaniu palpacyjnym szyi należy ocenić ukształtowanie rusztowania chrzęstnego, jego sprężystość, wykształcenie
tzw. pomum Adami u mężczyzn, ewentualną obecność
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
1 (1): 21-25
22
powiększonego gruczołu tarczowego. W badaniu wziernikowym za pomocą lusterka krtaniowego powinno się
zwrócić uwagę w gardle dolnym na: wielkość i symetrię
zachyłków gruszkowatych, nasadę języka, okolicę
międzynalewkową, wejście do krtani. W krtani na:
przedsionek krtani, kształt głośni, barwę, długość
i szerokość fałdów głosowych, ich ruchomość w stawach pierścienno-nalewkowych, wilgotność błony
śluzowej, ewentualne asymetrie krtaniowe, okolicę
podgłośniową. Istotne dla prawidłowej fonacji jest
również badanie całego tzw. toru głosowego, a więc
gardła dolnego, środkowego, nosogardła oraz jamy
ustnej i nosowej [2, 8].
Ocenę kliniczną należy rozpocząć od wyznaczenia barwy głosu w ocenie percepcyjnej. Samo pojęcie
chrypki jest określeniem odsłuchowym – percepcyjnym
niespecyficznego objawu świadczącego o nieprawidłowościach w obrębie narządu głosu [10–14].
W praktyce laryngologicznej i foniatrycznej niejednokrotnie spotyka się rozbieżności między zgłaszanymi przez pacjenta dolegliwościami głosowymi,
a tym, co ukazuje obraz krtani w laryngoskopii i innych
nowszych technikach badania głośni. Bezpośrednia
obserwacja drgań fałdów głosowych w badaniu laryngostroboskopowym stanowi źródło niezbędnych
informacji w diagnostyce i leczeniu zaburzeń głosu.
W warunkach fizjologicznych obraz wideostroboskopowy ukazuje normalne drgania fonacyjne niezmienionego morfologicznie, prawidłowo napiętego, z dobrą
ruchomością w stawie pierścienno-nalewkowym fałdu
głosowego, przy prawidłowych warunkach przepływu
powietrza przez głośnię. Możliwość rejestracji obrazu
jak i potem wielokrotnego odtwarzania, również w celu
przedstawienia obrazu choremu, zwiększa wartość tego
badania [2, 5, 7, 8].
Analiza akustyczna głosu oceniająca wydolność
głośni jako generatora akustycznego pozwala w sposób
obiektywny określić funkcję fonacyjną fałdów głosowych jako źródła drgań akustycznych. Drgania fałdów
głosowych, w wyniku których powstaje fala akustyczna,
zależą od masy fałdu głosowego, jego napięcia, wartości
ciśnienia podgłośniowego, przepływu powietrza przez
głośnię oraz wzajemnego stosunku faz zamknięcia
i otwarcia głośni. Analiza akustyczna przydatna od
dawna w fonetyce, akustyce, lingwistyce, syntezie
i transmisji mowy znajduje coraz szersze zastosowanie
w diagnostyce klinicznej zaburzeń głosu [15–18].
Najczęściej spotykane zaburzenia głosu w praktyce
laryngologicznej, poza zmianami zapalnymi, to dysfonie czynnościowe i psychogenne, dysfonie porażenne,
rzadziej dysfonia spastyczna oraz dysfonie organiczne
ze zmianami łagodnymi w krtani, w tym tzw. wtórne,
występujące najczęściej w wyniku pierwotnych zaburzeń czynnościowych (guzki głosowe, polipy fałdów
głosowych, brzeżne zmiany przerostowe nabłonka błony
śluzowej, zmiany naczyniowe) [19, 20].
Dysfonie czynnościowe spowodowane są najczęściej
nieprawidłowością mechanizmów nerwowo-mięśniowych krtani. Wywołane są zaburzeniami funkcjonowania mięśni zewnętrznych i wewnętrznych krtani,
ich napięcia oraz wzajemnej koordynacji. Cechą charakterystyczną czynnościowych zaburzeń narządu
głosu jest brak pierwotnych zmian organicznych na
fałdach głosowych. Dysfonie czynnościowe mogą być
spowodowane nieprawidłowościami konstytucjonalnymi narządu głosu, nieprawidłową techniką tworzenia
głosu, przeciążeniem narządu głosu pracą, zwłaszcza
w złych warunkach higienicznych, brakiem kontroli
słuchowej oraz niektórymi chorobami ogólnymi (zatrucia, złe odżywianie, choroby wyniszczające). .
Dysfonie czynnościowe występujące w następstwie
zmian psychicznych, tzw. dysfonie lub częściej afonie
psychogenne, są wynikiem reakcji na ostre lub przewlekłe stresy. Mogą być objawem histerii, występują
u osób o chwiejnej osobowości z tendencjami do reakcji konwersyjnych. Problemem w tych przypadkach
są bardzo często trudności diagnostyczne. Chorzy ci
zwykle leczeni bywają długotrwałym podawaniem antybiotyków, ponieważ często momentem spustowym tych
zaburzeń bywa infekcja górnych dróg oddechowych.
W czynnościowych zaburzeniach głosu wyróżnia
się dysfonię hiperfunkcjonalną, hipofunkcjonalną oraz
dysfonię dysfunkcjonalną, tj. fonastenię [21].
Dysfonia hiperfunkcjonalna, najczęściej spotykana w grupie zawodowej nauczycieli, wynika przede
wszystkim z nadmiernego napięcia mięśni w czasie
fonacji. Głos jest ochrypły, szorstki, o zmniejszonej
dźwięczności, zbyt niski lub wysoki. Chorzy skarżą
się na nadmierną męczliwość głosu, suchość w jamie
ustnej i gardle, uczucie przeszkody w gardle. Postępowanie lecznicze obejmuje ustalenie i ćwiczenia właściwej techniki emisji głosu, środki farmakologiczne
znoszące wzmożone napięcie mięśniowe, czasem psychoterapię [22].
Dysfonia hipofunkcjonalna wynika z kolei ze
zmniejszonego napięcia mięśni wewnętrznych i zewnętrznych krtani. Głos ma charakter chuchający, jest
cichy i bezdźwięczny. Chorzy skarżą się na chrypkę
oraz nadmierną męczliwość głosu i osłabienie jego
siły. Dysfonia hipofunkcjonalna może być spowodowana chorobami ogólnymi, ale nierzadko obserwuje
się tego typu zaburzenia jako następstwo dysfonii
hiperfunkcjonalnej. Leczenie powinno odbywać się
pod kontrolą foniatryczną.
Fonastenia, tj. koordynacyjna niedomoga głosowa
jest tzw. nerwicą ruchową, wynikającą z zaburzeń
koordynacji mięśni oddechowych, narządu głosu i artykulacji. Rozwija się na tle szczególnej dyspozycji
neuropatycznej. Pierwsze objawy zaburzeń głosowych
w fonastenii to chrypka, zmiana barwy i dźwięczności głosu. W miarę postępowania zaburzenia chorzy
skarżą się na zaleganie wydzieliny w krtani, uczucie
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
23
łaskotania, suchości, pieczenia, uczucia przeszkody
w gardle i krtani. Występuje także suchy kaszel i uczucie nadmiernej męczliwości głosu. Leczenie fonastenii
jest długotrwałe i nie zawsze kończy się powodzeniem.
Dysfonia i afonia psychogenna pojawia się najczęściej u kobiet w średnim wieku po przebytych stresach lub długotrwałych obciążeniach psychicznych.
Dotyczy osób o chwiejnym układzie emocjonalnym.
Głos jest ochrypły lub bezdźwięczny. W badaniu krtani
zwykle stwierdza się prawidłowe odwodzenie fałdów
głosowych w czasie wdechu, osłabienie napięcia fałdów
głosowych, czasem fonacyjne zwieranie się fałdów
rzekomych. Często przy próbie fonacji fałdy głosowe
pozostają w pozycji oddechowej lub zbliżają się niedostatecznie. W diagnostyce dysfonii psychogennej
stosowane jest pozbawienie badanego kontroli słuchowej, co powoduje, że głos ulega poprawie i chrypka lub
bezgłos ustępuje. W leczeniu stosuje się rehabilitację
głosu poprzez ćwiczenia z maskowaniem, stosowanie
środków uspakajających oraz psychoterapię. Niekiedy
obserwuje się nawroty [21].
Dysfonia spastyczna jest zaburzeniem głosu traktowanym najczęściej jako zaburzenie czynnościowe,
jakkolwiek stwierdza się u tych chorych pewne zmiany
ośrodkowe organiczne w obrębie układu pozapiramidowego. Czynniki psychiczne, czasem zapalne, jak
i obciążenie zawodowe głosu mogą stanowić mechanizm
spustowy pojawienia się dolegliwości. Choroba zaczyna
się zwykle w średnim wieku, najczęściej po 50. roku życia. W następstwie skurczów mięśniowych w narządzie
głosowym i oddechowym dochodzi do skrajnie partej
i przerywanej fonacji, z drżeniem w głosie i załamywaniem się głosu. Jest on cichy, napięty, zdławiony,
często skrzeczący, tworzony z trudnością, z dużym
napięciem mięśniowym i częstym pochrząkiwaniem.
Oddech jest nieregularny i utrudniony. W dysfonii
spastycznej obserwuje się, podobnie jak w jąkaniu,
współruchy w postaci drżenia głowy, warg, podniebienia, języka, pojawiają się skurcze mięśni mimicznych
twarzy. Wyróżnia się dwie postacie dysfonii spastycznej:
częstszą – addukcyjną (przywodzącą) i abdukcyjną (odwodzącą) – rzadszą (10%). Postać addukcyjna dysfonii
spastycznej wynika z nadmiernego nieprawidłowego
skurczu mięśni zwierających fałdy głosowe w czasie
fonacji, w wyniku czego głos jest napięty, zdławiony,
tworzony z wysiłkiem, przerywany często licznymi
okresami bezgłosu, zwłaszcza na początku i na końcu
fonacji. Natomiast postać abdukcyjna jest przeciwieństwem poprzedniej i wynika ze wzmożonego napięcia
mięśni odwodzących w czasie fonacji, co powoduje, że
głos ma charakter cichy, chuchający, a czasami jest
to tylko szept. Z powodu trudności diagnostycznych
określających czynnik etiologiczny istnieją dość duże
trudności w leczeniu tego typu dysfonii. W metodzie
zachowawczej stosuje się leczenie skojarzone przy zastosowaniu psychoterapii i ćwiczeń foniatrycznych.
Leczenie to jest mało skuteczne. Lepsze rezultaty uzyskuje się przy zastosowaniu metod chirurgicznych lub
ostrzykiwania mięśni toksyną botulinową oraz wtórnej
rehabilitacji foniatrycznej.
W dysfonii porażennej mogą występować zaburzenia wszystkich trzech funkcji krtani, a więc nie tylko
fonacyjnej, ale i oddechowej, obronnej, stąd postępowanie lecznicze dotyczyć powinno najpierw zachowania odpowiednich warunków pasażu powietrza przez
głośnię, zapobiegania zachłystywaniu się i aspiracji
w przypadku zaburzeń unerwienia czuciowego krtani
i dopiero na końcu wydolności głosowej. W porażeniach jednostronnych funkcja oddechowa krtani jest
stosunkowo dobrze zachowana. Może wystąpić jedynie
duszność wysiłkowa. W tych przypadkach zaburzenia
głosu zależą od typu uszkodzenia nerwowego. I tak,
w porażeniu nerwu wstecznego z przyśrodkowym lub
pośrodkowym ustawieniem i napiętym porażeniem
zaburzenia głosu są niewielkie, natomiast porażenie
tzw. wiotkie z ustawieniem bocznym fałdu głosowego
i słabym jego napięciem (porażenie nerwu błędnego)
daje duże zaburzenia głosu wymagające intensywnej
rehabilitacji. Obustronne napięte porażenie w wyniku
uszkodzenia nerwów wstecznych powoduje przede
wszystkim zaburzenia oddychania, a zaburzenia głosu
mogą być tylko nieznaczne. Z kolei obustronne wiotkie
porażenie daje mniejsze zaburzenia oddechowe, ale
duże zaburzenia głosu. Głos w wyniku dużej niedomykalności fonacyjnej głośni tworzony jest z wyraźnym
komponentem szumowym. W postępowaniu leczniczym bezpośrednio po wystąpieniu porażenia nerwów
krtaniowych należy wdrożyć leczenie farmakologiczne
i rehabilitacyjne mające na celu przyspieszenie regeneracji włókien nerwowych i ewentualne opóźnienie
zmian degeneracyjnych [1, 20].
Łagodne, tzw. wtórne zmiany organiczne wynikające najczęściej z wcześniejszych zaburzeń czynnościowych głosu w wyniku nieprawidłowych warunków
fonacji to przede wszystkim guzki głosowe. Występują
jako obustronna zmiana organiczna zwykle u osób
zawodowo obciążających głos, u których wcześniej
stwierdzano dysfonię hiperfunkcjonalną. W laryngoskopii są to niewielkie zgrubienia (guzki), w postaci okrągławych tworów wielkości łepka szpilki symetrycznie
i brzeżnie umiejscowione w 1/3 przedniej i środkowej
części fałdów głosowych. Guzki usadowione powierzchownie w postaci podnabłonkowego obrzęku, tzw.
guzki „miękkie”, mogą ulec zmniejszeniu lub nawet
całkowicie cofnąć się poprzez samo zachowanie ciszy
głosowej. Natomiast głębsza zmiana wraz z obecnością
podnabłonkowego bliznowacenia, tzw. guzki „twarde”,
niejednokrotnie wymaga leczenia mikrochirurgicznego.
Z kolei polip fałdu głosowego jest zwykle łagodną zmianą guzkowata fałdu głosowego, najczęściej
pojedynczą i jednostronną, wielkości ziarna grochu,
uszypułowaną lub o szerokiej podstawie. Powstaje na
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
24
skutek przeciążenia nadmiernym wysiłkiem głosowym
niesprawnego, np. w stanie zapalnym, narządu głosu.
Może powodować duże zaburzenia głosu. Leczeniem
tego typu zmiany jest jej operacyjne mikrochirurgiczne
usunięcie [23].
Brzeżne zmiany przerostowe nabłonka błony śluzowej, występujące z różnym nasileniem na skutek
długotrwałego przeciążenia narządu głosu, jako przerostowo-obrzękowe zmiany bez cech atypii komórkowej są
również łagodną wtórną zmianą organiczną. Ale należy
brać pod uwagę, że mogą to być zmiany o charakterze
pachydremii, leukoplakii, hiperkeratozy czy brodawczakowatości, które uważa się za stany przedrakowe
krtani. Stanowią one pierwotne zmiany przerostowe
krtani. Stąd niezbędne jest ich monitorowanie, a nierzadko konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego. Chorzy z łagodnymi zmianami przerostowymi
wymagają przede wszystkim leczenia foniatrycznego.
Wynikiem długotrwałego obciążenia narządu głosu
mogą być też łagodne zmiany naczyniowe w postaci
siatki poszerzonych naczyń krwionośnych na górnej
powierzchni fałdów, podobnie jak wylewy krwotoczne
zwykle do jednego fałdu głosowego. Podstawowym
objawem zwłaszcza tych ostatnich zmian jest chrypka
o różnym nasileniu, zwiększona męczliwość głosu.
Postępowanie lecznicze powinno przede wszystkim
zawierać wyłączenie narządu głosu z nadmiernego
wysiłku oraz stosowanie preparatów uszczelniających
naczynia [17, 19, 20].
Mowa
Dźwięczna mowa artykułowana powstaje na drodze
koordynacji i zespolenia poszczególnych funkcji. Wymaga powiązania zespołu odruchów warunkowych
od receptorów obwodowych do kory mózgowej i od
kory mózgowej do obwodowych efektorów, tj. mięśni
oddechowych, krtani i mięśni artykulacyjnych. Stąd
też wyróżnia się część obwodową i ośrodkową narządu
mowy. O ile mechanizm obwodowy tworzenia mowy
jest łatwy do prześledzenia, o tyle procesy ośrodkowe
wymagają pewnej znajomości neurofizjologii. W jamach
rezonacyjnych, a w szczególności w jamie ustnej przy
udziale warg, języka, narządu zębowego i podniebienia krtaniowy ton podstawowy zostaje zamieniony na
dźwięk artykulacyjny – dźwięk mowy.
Mechanizm ośrodkowy tworzenia mowy polega
przede wszystkim na integracji czynności poszczególnych ośrodków recepcyjnych kory mózgowej w polach
kojarzeniowych w płacie czołowym i ciemieniowo-skroniowym [1, 24].
Rozwój mowy dziecka opiera się na już gotowych
wzorcach mowy artykułowanej otoczenia i uwarunkowany jest wytwarzaniem odruchów warunkowych
słuchowych, wzrokowych i werbalnych. W praktyce
poszczególne etapy rozwoju mowy przedstawia się
najczęściej za Styczek [25], wyróżniając okres melodii,
wyrazu, zdania i okres mowy swoistej dziecięcej.
Okres melodii jest okresem wstępnym właściwego
rozwoju mowy i trwa od urodzenia do 1. roku życia.
W 2.–3. miesiąca życia dziecko zaczyna odruchowo,
podświadomie tworzyć samogłoski, potem łączyć je ze
spółgłoskami, tworząc przypadkowe dźwięki. Określane
bywa to jako głużenie. Około 6. miesiąca życia głużenie
przekształca się w gaworzenie, czyli świadome naśladowanie dźwięków wytworzonych przez samego siebie.
W 8.–9. miesiąca życia dziecko zaczyna reagować na
mowę z otoczenia, naśladuje proste dźwięki, pojawia się
też fizjologiczna echolalia. W okresie tym dziecko ma
tendencję do powtarzania własnych lub zasłyszanych
dźwięków, sylab, które nie mają na tym etapie rozwoju
konkretnego znaczenia. Trzecią fazą tego wstępnego
okresu jest rozumienie mowy. Dziecko zaczyna identyfikować proste elementy mowy i kojarzyć je z odpowiednimi przedmiotami. Okres wyrazu obejmuje wiek
od pierwszego do drugiego roku życia, kiedy to dziecko
zaczyna tworzyć ze zrozumieniem proste wyrazy, a jako
półtoraroczne używa ich około trzydziestu. Nazywa też
interesujące go przedmioty, zaczyna rozumieć coraz
więcej słów. Okres zdania występuje między drugim
a trzecim rokiem życia W tym okresie dziecko zaczyna
budować zdania, początkowo bardzo proste, złożone
z dwóch lub trzech wyrazów, które stopniowo przechodzą w wypowiedzi dłuższe. W tym czasie pojawiają
się też pierwsze struktury gramatyczne. Mowa dziecka staje się coraz bardziej zrozumiała. Okres mowy
swoistej to okres przedszkolny, kiedy wzbogacany jest
zasób słownictwa, rozwijana umiejętność budowania
zdań złożonych. Uważa się, że do ok. 4. roku życia
mogą występować pewne odchylenia w rozwoju mowy
określane jako fizjologiczne – jest to skracanie wyrazów,
zamiana sylab, powtarzanie niektórych sylab („jąkanie
fizjologiczne”), echolalia, niegramatyczne wyrażanie się,
zwalnianie tempa mowy, pewne zaburzenia artykulacji.
Zaburzenia rozwoju mowy to przede wszystkim
opóźnienie, które, jeżeli jest niewielkie, bez istotnej
przyczyny, czasem wynikające z pewnych czynników
rodzinnych, zwykle nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie ok. 3. roku życia. Jeżeli natomiast takie opóźnienie występuje nadal, należy poszukiwać
przyczyn, takich jak niedosłuch, zaburzenia rozwoju
psychoruchowego, zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, wady wrodzone w obrębie narządu
mowy. W przypadkach niestwierdzenia takich przyczyn
i utrzymywania się opóźnienia, zaburzenie takie zwykle
określa się jako specyficzne zaburzenie rozwoju mowy
i języka (SLI; specific language impairment) będące
wynikiem pewnej niedojrzałości ośrodkowego układu
nerwowego. Najczęściej spotykanym zaburzeniem artykulacji w wieku rozwojowym jest seplenienie. Wynika
ono ze zmiany fizjologicznego miejsca artykulacji głoski.
Sam rodzaj zmiany może już sugerować przyczynę
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
25
seplenienia. I tak, seplenienie międzyzębowe zwykle
występuje w wadach zgryzu, dozębne lub świszczące
w niedosłuchach, a boczne w głuchotach jednostronnych. Inny rodzaj zaburzeń mowy to zaburzenia płynności, a są nimi jąkanie oraz giełkot. Jąkanie z całym
zespołem objawów w postaci powtarzania sylab, przeciągania niektórych głosek, tzw. zacinania się, współruchów mięśni mimicznych twarzy wymaga diagnostyki,
leczenia i rehabilitacji specjalistycznej. Podobnie giełkot
określany jako mowa bezładna, a charakteryzujący
się przede wszystkim bardzo szybkim tempem mowy,
wymaga opieki foniatryczno-logopedycznej [24, 26].
W praktyce laryngologicznej problem zaburzeń
słuchu w odniesieniu do rozwoju procesu komunikatywnego powinien dotyczyć już okresu niemowlęcego,
a więc udziału laryngologa w powszechnych badaniach
przesiewowych słuchu noworodków, począwszy od II
etapu, poprzez III etap, a następnie udział w protezowaniu słuchowym, kontroli treningu słuchowego i dalszej
stałej opiece. W przypadkach głębokich niedosłuchów
konieczne jest pokierowanie do ośrodków leczenia
operacyjnego głuchoty metodą implantacji ślimakowej. Niezmiernie ważna w kształtowaniu się procesu
komunikatywnego jest też wczesna diagnostyka i leczenie zaburzeń słuchu typu przewodzeniowego oraz
nabytych we wczesnym dzieciństwie jednostronnych
głuchot – niejednokrotnie zbyt późno rozpoznawanych.
10. Bassich C, Ludlow C. The use of perceptual methods
for assessing voice quality. J Speech Hear Disorders,
1986;51:125–133.
11. De Bodt MS, Van de Heyning PH, Wuyts FL, Lambrechts L.
The perceptual evaluation of voice disorders. Acta Otorhinolaryngol Belg, 1996;50:283–291.
12. Kreiman J, Gerratt B, Kempster G, Erman A, Berke G. Perceptual evaluation of voice quality: review, tutorial, and a
framework for future research. J Speech Lang Hear Res,
1993;2(36):21–40.
13. Laver J. The phonetic description of voice quality. British
Library Catalogue in Publication Data. Cambridge University Press; 1980.
14. Rammage LA, Peppard RC, Bless DM. Aerodynamic, laryngoscopic and perceptual-acoustic characteristics in dysphonic females with posterior glottal chinks: a retrospective
study. J Voice, 1992;6(1):64–78.
15. Bough D, Heuer RJ, Sataloff RT, Hills JR, Cater JR. Intrasubject variability of objective voice measures. J Voice,
1996;10(2):166–174.
16. Isshiki N, Yanagihara N, Morrimoto M. Approach to the objective diagnosis of hoarseness. Folia Phoniatr 1966;18:393–
400.
17. Stemple JC, Stanley J, Lee L. Objective measures of voice production in normal subjects following prolonged voice
use. J Voice, 1995;9(2):127–133.
18. Świdziński P. Przydatność analizy akustycznej w diagnostyce zaburzeń głosu. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań;
Piśmiennictwo
1. Obrębowski A. Anatomiczne podstawy procesu komunikatywnego. [w] Foniatria kliniczna. red. A. Pruszewicz PZWL
Warszawa; 1992, s. 20–35.
2. Sataloff RT. Clinical assessment of voice. Plural Publishing
Inc. San Diego; 2005.
3. Titze IR. Current topics in voice production mechanism.
Acta Otolaryngol, 1993;113:421–427.
1998.
19. Aronson A. Clinical voice disorders. New York, Thieme;
1990.
20. Wiskirska-Woźnica B. Kompleksowa ocena zaburzeń głosu
w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań 2002.
21. Perello J. Dysphonies functionelles. Folia Phoniatr Logop,
1962;14:105–205.
4. Von Leden H. The mechanism of phonation. A search for
22. Dejonckere PH, Crevier L, Elbaz E, Marraco M, Remacle
a rational theory of voice production. Arch Otolaryngol,
M, Woisard V. Clinical implementation of a multidimensio-
1961;74:660–676.
nal basic protocol for assessing functional results of voice
5. Bless DM, Baken RJ. Assessment of voice. J Voice,
1992;6(2):95–97.
6. Hirano M. Objective evaluation of the human voice: clinical
aspects. Folia Phoniatr, 1989;41:89–144.
7. Niimi S, Miyaji M. Vocal fold vibration and voice quality.
Folia Phoniatr Logop, 2000;52:32–38.
8. Pruszewicz A. Metodyka badania narządu głosu. [w] Foniatria kliniczna. red. A. Pruszewicz PZWL; Warszawa; 1992.
therapy. Proceedings of 4th EUFOS Congress, Berlin 2000;
561–565.
23. Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objective aerodynamic and
acoustic measurement of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope, 1999;109:656–660.
24. Obrębowski A. [w] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. red.
T. Gałkowski i wsp., Wyd. UMC, Lublin 1993; 25.
25. Styczek I. Rozwój mowy dziecka. Logopedia, PWN 1979
9. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Woj-
26. Kent RD, Kent JF, Rosenbeck JC: Maximun performan-
nowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu – własna
ce tests of speech production. J Speech Lang Hear Res
modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice
1987;52:367–387.
Handicap Index). Otolaryngol Pol, 2004;58(3):547–549.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12