e). Rehabilitacja zaburzeń głosu

„Rehabilitacja zaburzeń głosu”
Kurs organizowany przez PTAF (www.ptaf.pl) i PZL (www.logopeda.org.pl)
Łódź, 6 marca 2015
Materiały - warsztaty
Manualna terapia krtani
Ewelina Woźnicka, Łódź
U osób pracujących głosem, z wadliwą techniką emisji głosu, hyperfonacja powoduje dyskomfort
w okolicy gardła i krtani, zmęczenie głosowe, bezgłos a nawet ból. Efektem tego napięcia są
zaburzenia drgań fonacyjnych, niekorzystnie wpływające na jakość i wydolność głosu. Z tego powodu
ostatnio zaczyna wprowadzać się metody manualnej terapii w rehabilitacji dysfonii zawodowych. Na
warsztacie zaprezentowana zostanie nowa metoda LMT - Laryngeal Manual Therapy, której celem
jest zmniejszenie w/w dysfunkcji poprzez celowy masaż tkanek powięziowo-mięśniowych karku i szyi.
Manualna terapia krtani jest techniką w zupełności bezpieczną dla pacjenta – masaż
prowadzony jest nieinwazyjnie poprzez ugniatanie oraz rozluźnianie:
-
mięśnia mięśniowo-obojczykowo-sutkowego,
-
struktur ponadkrtaniowych,
-
oraz obniżenie pozycji krtani, jeśli jest ona położona wysoko.
Masaż jest delikatny, mniej energiczny i ingerencyjny niż techniki stosowane przez
osteopatów. Prezentowana technika manualnej terapii krtani jest autorskim opracowaniem metody
L. Mathieson. W pilotażowych badaniach udowodniono, za pomocą zwalidowanych skal, pozytywny
wpływ zastosowania terapii manualnej w leczeniu dysfonii (1,2,3).
1.
2.
3.
Niebudek-Bogusz E, Woźnicka E, Wiktorowicz J, Śliwińska-Kowalska M. Applicability of the Polish Vocal Tract
Discomfort (VTD) scale in the diagnostics of occupational dysphonia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 2012 Dec;
37(4):151-157.
Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Kwiecień J, Wiktorowicz J, Śliwińska–Kowalska M. Applicability of the Vocal Tract
Discomfort (VTD) scale in evaluating the effects of voice therapy of occupational voice disorders. Med. Pr 2012; 63(2):
141-152.
Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Wiktorowicz J, Śliwińska–Kowalska M. Porównanie wyników Skali Dyskomfortu Traktu
Głosowego VTD z obiektywnymi i instrumentalnymi parametrami badania foniatrycznego u nauczycieli
rehabilitowanych z powodu zaburzeń głosu. Praca złożona do Med. Pr. 2013; 64(2):199-206.
Techniki mięśniowo-powięziowe w terapii chorób narządu głosu
Sławomir Marszałek, Poznań
Osteopatyczne techniki diagnozowania oraz leczenia opierają się przede wszystkim na
analizie ruchomości tkanek, jako miary ich stanu funkcjonalnego. Zdrową tkankę charakteryzuje
fizjologiczna, spontaniczna ruchomość, elastyczność, napięcie czy tkliwość palpacyjna. Tam gdzie
organizm utracił naturalną możliwość do samoregulacji na różnych poziomach - począwszy od
komórki i tkanki, aż po całe układy, prędzej czy później powstaje przeszkoda mechaniczna w
wyrażaniu tych wymienionych cech. Zatem jakiekolwiek ograniczenie fizjologicznej amplitudy ruchu i
1
zmiana wektora ruchu tkanki, a w dalszej konsekwencji zaburzenie jej prawidłowego napięcia,
ukrwienia, tkliwości palpacyjnej i kontroli neurologicznej, jest dla osteopaty oznaką jej dysfunkcji i
wymaga leczenia.
Szczegółowym sposobem oceniania pacjentów z dysfonią jest protokół zaproponowany przez
Jacoba Liebermana. Angielski osteopata zajmujący się zaburzeniami głosu uszeregował poszczególne
etapy badania przedmiotowego, tworząc zwarty protokół. W pierwszej części obejmuje ona ocenę
wizualną kontroli środka ciężkości, krzywizn kręgosłupa, klatki piersiowej, nawyków oddechowych i
ustawienia głowy przekładającego się na ustawienie szyi. Zawiera także ocenę ułożenia i aktywności
krtani, której dokonuje się przez obserwację postawy w pozycji siedzącej i w stojącej. Druga część
dotyczy szczegółowej palpacyjnej oceny aparatu krtaniowego i tkanek bezpośrednio związanych z
krtanią, które ocenia się w spoczynku oraz podczas fonacji.
Ocenia się napięcie mięśni żwaczy, mięśni dna jamy ustnej oraz mięśni nadgnykowych oraz
wysokość ustawienia krtani. Obserwuje się także po jednej lub obu stronach napięcie oraz bolesność
mięśni: rylcowo-gnykowych, żuchwowo-gnykowych, bródkowo-gnykowych, dwubrzuścowych oraz
mięśnia gnykowo-językowego. Istotna jest tu także ocena ustawienia kości gnykowej względem
żuchwy oraz ocena przestrzeni między kością gnykową a chrząstką tarczowatą krtani, ocena
przestrzeni między chrząstką tarczowatą a pierścieniowatą.
Po badaniu i terapii związanych bezpośrednio z krtanią i mięśniami na przedniej stronie szyi należy
przeprowadzić osteopatyczne badanie kręgosłupa szyjnego. Jego poprawna funkcja umożliwia
właściwą pracę i ustawienie krtani. Badanie osteopatyczne powinno oceniać jakościowo globalną
ruchomość
w
odcinku
szyjnym
kręgosłupa
oraz
ruchomość
poszczególnych
stawów
międzywyrostkowych. W przypadku znalezienia dysfunkcji w obrębie stawów czy tkanek miękkich na
danym poziomie należy normalizować istniejące zaburzenie.
Technika Lax Vox
Joanna Morawska, Łódź
Metoda opracowana w 1991r przez dr Markettę Sihvo, terapeutkę głosu z Finlandii. Głównym
celem ćwiczeń jest wytworzenie ciśnienia powietrza w części podgłośniowej w taki sposób, aby
umożliwić zwarcie fonacyjne głośni przy jak najmniejszym wysiłku mięśni głosowych. Podczas
realizacji techniki wykorzystywana jest silikonowa rurka o długości 35cm i średnicy 10 mm, za
pomocą której pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowo-fonacyjne kierując strumień powietrza przez
rurkę zanurzoną w pojemniku z wodą na ok. 1 -2 cm.
Rehabilitacja głosu z zastosowaniem techniki Lax Vox obejmuje kilka ćwiczeń.
1) Ćwiczenia oddechowe.
2) Fonacja głoski „u” przez silikonową rurkę zanurzoną w wodzie –jest to najbardziej naturalny
dźwięk do takich ćwiczeń fonacyjnych. Usta szczelnie zamknięte i zaokrąglone wokół rurki, z
2
językiem luźno ułożonym w jamie ustnej niejako wymuszają fonację dźwięku „u”.
Początkowo pacjent zanurza rurkę w wodzie na głębokość 1-2 cm, przy kolejnych ćwiczeniach
stopniowo zwiększa głębokość i obserwuje zmiany zachodzące w obrębie krtani podczas
fonacji.
3) Pacjent na tej samej głosce zmienia wysokość dźwięku, jak również próbuje intonować prostą
melodię. Długość fonacji zależy od możliwości pacjenta.
4) Fonacja głoski „u” przez rurkę, ale bez zanurzania jej w wodzie.
5) Próby fonacji bez użycia rurki.
Główną korzyścią jaką zyskuje pacjent pracując tą metodą jest wydłużenie traktu głosowego,
to jest obniżenie średniego położenia krtani i wypracowanie takiego sposobu oddychania, aby
aktywne były również dolne partie żeber. Metoda ta umożliwia zminimalizowanie wysiłku
mięśniowego w czasie tworzenia głosu i wydłużenie fazy wydechowej.
Korekta emisji głosu za pomocą technik fonacyjnych
Joanna Hima, Łódź
Kryterium doboru techniki fonacyjnej dla pacjenta z zaburzeniami głosu może być
uwarunkowane stopniem napięcia mięśni fonacyjnych i zwarcia krtaniowego. Rehabilitacja narządu
głosu opiera się też na zoptymalizowaniu wszystkich ogniw prawidłowej emisji, oraz zastosowaniu
technik fonacyjnych bezpośrednio wpływających na poprawę funkcji krtani. Najbardziej efektywne
techniki fonacyjne stosowane w rehabilitacji zaburzeń głosu to wytwarzanie zwarcia krtaniowego,
ciśnienia podgłośniowego lub techniki fonacyjnej opartej na poprawie wydolności podniebiennogardłowej, prowadzącej do zmniejszenia napięcia więzadeł głosowych. Uzyskiwanie tych technik
fonacyjnych może odbywać się za pomocą metod opartych na zachowaniach fizjologicznych jak np.
kaszel, który wzmacnia napięcie więzadeł głosowych, lub ziewania, które te więzadła rozluźnia.
Wykorzystuje się także fizjologiczne wartości spółgłosek i samogłosek. W celu uzyskania zwarcia
krtaniowego stosuje się głoskę [z] wraz z samogłoską, lub głoskę [r] dopełniając sylabę kolejnymi
samogłoskami, następnie zamykając sylaby spółgłoską, aż do wyrażeń. Do zwarcia krtaniowego z
uzyskaniem ciśnienia podgłośniowego dochodzi podczas fonacji głosek zwarto-wybuchowych,
głównie takich jak [g], [x], i ciśnienia nadgłośniowego przy realizacji głosek [p], [b], [t], [d] z
dopełnieniem sylaby samogłoską. Kolejną techniką fonacyjną stosowaną w rehabilitacji głosu, a
mającą na celu rozluźnienie zbyt napiętych więzadeł głosowych jest wprowadzanie fonacyjnej
techniki „ziewnej”. Współistnieje ona z uzyskaniem miękkiego nastawienia głosowego. W
ćwiczeniach fonacyjnych utrwalających tę technikę, dominują głoski [l], [m], [j] realizowane wraz z
samogłoskami.
Ostatecznym efektem logopedycznej rehabilitacji głosu jest uzyskanie prawidłowego
funkcjonowania krtani, wydolności oddechowo-głosowej, oraz indywidualnego ustawienia głosu.
3