o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń

IG
Szczecin, dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _
Dane inwestora (osoba prawna) :
Dane inwestora (osoba fizyczna) :
Nazwa firmy................................................................... Imię i nazwisko ..............................................................
Siedziba firmy ……..……………………………………………………. Adres ………………………………………………............................
....................................................................................... ……………………………………………………………………………………
NIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefon .......................................................................... Telefon ..........................................................................
e-mail: ……………………………………@................................ e-mail: ……………………………………@.................................
ZARZĄD DRÓG I TRANSPORTU MIEJSKIEGO W SZCZECINIE
ul. Klonowica 5 71-241 Szczecin
tel. 091-48-00-444, fax. 091- 439-30-03
email: [email protected]
W N I O S E K – część II
o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej w pasie drogowym
ulicy ....................................................................................................działka dr ........ obręb …………….
□ nowe umieszczenie
□ przedłużenie umieszczenia ( decyzja …………………………………………………………………………………………)
termin początkowy umieszczenia urządzeń _ _ - _ _ - _ _ _ _
termin końcowy umieszczenia urządzeń
_ _ - _ _ - _ _ _ _ / bezterminowo
□
W załączeniu przedkładamy (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2004 r. w sprawie
określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego –Dz.U. Nr 140 poz. 1481), następujące
dokumenty:
·
·
w przypadku nowego umieszczenia - projekt techniczny (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem)
w przypadku przedłużenia decyzji - szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonymi
granicami pasa drogowego i naniesionymi wymiarami urządzenia.
Zestawienie wynikających z projektu budowlanego danych wg wzoru
lp.
rodzaj urządzenia
wymiary zewnętrzne urządzeń
(długość, szerokość, średnica)
w rzucie poziomym [m]
szt.
Potwierdzam pod względem rzeczowym dane zawarte w zestawieniu w powyższej tabeli.
powierzchnia [m2]
Przed upływem końcowego terminu umieszczenia urządzeń należy:
· wystąpić do zarządcy drogi o przedłużenie zezwolenia na umieszczenie urządzeń
infrastruktury technicznej na następne lata,
· w przypadku przekazania urządzeń innemu podmiotowi - zawiadomić ZDiTM i załączyć
dokument stwierdzający przekazanie (np.: umowa),
· otrzymaną decyzję (kopia) należy załączyć do protokołu przekazania podmiotowi
przejmującemu urządzenie,
· wystąpić z wnioskiem o wydanie zezwolenia na wykonanie robót, jeżeli urządzenia mają
być usunięte z pasa drogowego.
·
Do wniosku należy dołączyć następujące załączniki:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub kopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej.
2. Pełnomocnictwo dla osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy - pełnomocnictwo podlega opłacie
skarbowej w wysokości 17,00 zł, za urzędowe potwierdzenie zgodności kopii udzielonego pełnomocnictwa z
oryginałem należy wnieść dodatkowo opłatę w wysokości 5,00 zł za każdą stronę. Wpłaty dokonuje się na
rachunek bankowy nr 20 1020 4795 0000 9302 0277 9429. Dowód wniesienia opłaty skarbowej należy
dołączyć do wniosku.
3. W przypadku Inwestora będącego Wspólnotą Mieszkaniową: Odpis Uchwały Wspólnoty (kserokopia)
określającej osobę lub osoby fizyczne zdolne do reprezentowania danej wspólnoty
……………...............................................................................................................
( podpis kierownika jednostki organizacyjnej występującej z wnioskiem lub użytkownika
umieszczonych urządzeń)
Informacja:
1.
2.
3.
Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na umieszczenie urządzeń w pasie drogowym należy złożyć
jednocześnie z wnioskiem części I.
Opłata zostanie naliczona zgodnie z przepisami ustawy o drogach publicznych z dnia 21.03.1985 r.
(Dz.U. z 2013 poz. 260,poz. 843) oraz Uchwałą Nr XXVIII/567/04 Rady Miasta Szczecina z dnia 08
listopada 2004 w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Woj. Zachod. nr 85
poz. 1592 z póź.zm.) za zajęcie pasa drogowego.
Szczegółowe plany sytuacyjne wraz ze stanem władania gruntami można uzyskać w Miejskim Ośrodku
Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie, pl. Armii Krajowej 1 (wejście od ul. Odrowąża).