2015raport1cz_sw

Notatka urzędowa - RAPORT Data rejestracji stanowiąca jednocześnie datę ujawnienia czynu wyczerpującego
znamiona wykroczeń określonych w art. 92§1 KW …......................................
nr zdjęcia:
data/godzina zdarzenia:
miejsce zdarzenia
Numer urządzenia:
nr rejestracyjny:
marka pojazdu:
pomiar
na pasie:
prędkości:
czas przekroczenia
czerwonego światła:
Pas nr .........
stwierdzona prędkość:
km/h
........... sekundy po
dozwolona prędkość:
km/h
włączeniu
przekroczenie prędkości:
km/h
właściciel / kierujący / użytkownik
Imiona……………………………………………………Nazwisko (w tym nazwisko rodowe)…………………………………………………………………..
Imię ojca ……………………………………Imię matki…………………………………..Nazwisko panieńskie matki………………………………………….
Data urodzenia………………………………….Miejsce urodzenia…………………………….…………..PESEL…………………………………………….
(lub REGON)
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zdjęcie:
Podpis: dnia …............................................................