Karta zgłoszenia „Vive la France” w dn. 13.02 – 17.02.2017 r.

Karta zgłoszenia
na zajęcia feryjne organizowane przez GCK w Mrozach
„Vive la France”
w dn. 13.02 – 17.02.2017 r.


Zajęcia odbywać się będą w godz. 10.00 - 14.00 od poniedziałku do piątku
Opiekunowie ze strony organizatora odpowiadają za uczestników tylko podczas
Rodzice uczestników odpowiedzialni są za nich przed rozpoczęciem i po zakończeniu zajęć.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………………………..……
Pesel: …………………………………………....…………………..………….…......
Adres zamieszkania: ……………………………………………………….….........
Wiek: ……………………………………..…………………………………….………
Telefon do rodzica/opiekuna prawnego: …………………………………………..
Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego: ………………………………………..
Nazwa i adres szkoły: ……………………………………….…………….………..
trwania
zajęć.
Czy dziecko posiada ubezpieczenie NNW (ubezpieczenie szkolne)?
…………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach feryjnych organizowanych przez Gminne Centrum Kultury, jednocześnie:
1. Akceptuję postanowienia Regulaminu zajęć feryjnych 2017 w GCK w Mrozach.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z organizacją zajęć feryjnych, nagrywanie,
fotografowanie i publikowanie zdjęć oraz nagrań z zajęć w prasie, na stronie internetowej Gminnego Centrum Kultury z siedzibą
w Mrozach, ul. Adama Mickiewicza 22 oraz Urzędu Miasta i Gminy Mrozy w celach promocyjnych. Wiem, że podanie danych
jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
3. Stan zdrowia dziecka pozwala na uczestnictwo w zajęciach feryjnych.
4. Właściwe zaznaczyć:
 wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu po zakończeniu zajęć w GCK
 zobowiązuję się do odbioru dziecka po zakończeniu zajęć w GCK
…………………........
data
*Wypełnia pracownik GCK Mrozach:
Data i godzina wpłynięcia deklaracji: ……………………………..
Podpis pracownika: …………………………………………………………..
…………………………………………….
podpis rodzica/opiekuna prawnego