Karta zgłoszenia „W kraju wschodzącego słońca” 27.06 – 8.07 2016 r.
Transkrypt
Karta zgłoszenia „W kraju wschodzącego słońca” 27.06 – 8.07 2016 r.
Karta zgłoszenia na zajęcia wakacyjne organizowane przez GCK w Mrozach „W kraju wschodzącego słońca” 27.06 – 8.07 2016 r. Zajęcia odbywać się będą w godz. 10.00 - 14.00 od poniedziałku do piątku Opiekunowie ze strony organizatora odpowiadają za uczestników tylko podczas Rodzice uczestników odpowiedzialni są za nich przed rozpoczęciem i po zakończeniu zajęć. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………… Data urodzenia: ………………………………………………………………..…… Pesel: …………………………………………....…………………..………….…...... Adres zamieszkania: ……………………………………………………….…......... Wiek: ……………………………………..…………………………………….……… Telefon do rodzica/opiekuna prawnego: ………………………………………….………….……….. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………….…………….……….. trwania zajęć. Czy dziecko posiada ubezpieczenie NNW (ubezpieczenie szkolne)? ………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach wakacyjnych organizowanych przez Gminne Centrum Kultury. 1. 2. 3. 4. Akceptuję postanowienia Regulaminu zajęć wakacyjnych 2016 w GCK w Mrozach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z organizacją zajęć wakacyjnych, nagrywanie, fotografowanie i publikowanie zdjęć oraz nagrań z zajęć w prasie, na stronie internetowej Gminnego Centrum Kultury w Mrozach oraz Urzędu Miasta i Gminy Mrozy w celach promocyjnych. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Stan zdrowia dziecka pozwala na uczestnictwo w zajęciach wakacyjnych. Właściwe zaznaczyć: wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu po zakończeniu zajęć w GCK zobowiązuję się do odbioru dziecka po zakończeniu zajęć w GCK …………………........ data *Wypełnia pracownik GCK Mrozach: Data i godzina wpłynięcia deklaracji: …………………………….. Podpis pracownika: ………………………………………………………….. ……………………………………………. podpis rodzica/opiekuna prawnego