FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROMOCJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROMOCJI „PACZKA DLA NIEMOWLAKA”
I Wypełnij i zaznacz właściwe
Wnioskuję o udział w Promocji na warunkach określonych w Regulaminie Promocji, z którego treścią zapoznałem/am się i Regulamin ten akceptuję.
Oświadczam, że w okresie trwania Promocji urodziło mi się dziecko.
Data urodzenia dziecka*
-
-
Imię dziecka*
Nr Karty Klubu*
II Dane osobowe
,
w przypadku cudzoziemca
PESEL*
-
-
Data urodzenia
Imię i nazwisko*
III Dane do kontaktu
Telefon komórkowy*
-
lub
Telefon stacjonarny
Adres e-mail*
IV Zgody marketingowe - zaznacz właściwe
* ☐ Wyrażam zgodę / ☐ nie wyrażam zgody na przesyłanie mi za
pośrednictwem
środków
komunikacji elektronicznej
informacji
handlowych przez: GSU Pomoc Górniczy Klub Ubezpieczonych SA z siedzibą przy
ul. Jasnej 31B, 44-122 Gliwice.
* Dane obowiązkowe
Administratorem danych osobowych jest GSU Pomoc Górniczy Klub
Ubezpieczonych SA z siedzibą przy ul. Jasnej 31B, 44-122 Gliwice. Uczestnik
Promocji ma prawo dostępu do danych osobowych i ich aktualizacji. Powyższe
dane podane są dobrowolnie. Uczestnik Promocji ma prawo pisemnego
umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również
wniesienia sprzeciwu odnośnie ich przetwarzania. Celem przetwarzania danych jest
uczestnictwo w Promocji, w tym przeprowadzenie badania satysfakcji Uczestnika
Promocji z otrzymanego Prezentu.
Data i czytelny podpis osoby zainteresowanej udziałem w Promocji*
PZU Pomoc Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 326045, NIP 525-244-97-71,
kapitał zakładowy: 4 885 800, 00 zł, wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
GSU Pomoc Górniczy Klub Ubezpieczonych Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy w Gliwicach, KRS: 0000157268, NIP: 646-24-18-228
kapitał zakładowy: 1 200 000,00 zł wpłacony w całości , ul. Jasna 31B 44-101 Gliwice, www.gsupomoc.pl, infolinia: 801 401 999