deklaracja członkowska - Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo
Transkrypt
deklaracja członkowska - Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Imię i nazwisko: PESEL: Data i miejsce urodzenia Ulica Adres zamieszkania Kod Telefon stacjonarny Numer telefonu Adres do korespondencji Numer lokalu Ulica Poczta Telefon komórkowy Numer lokalu Kod Poczta Adres poczty email: Status zawodowy (pracuje/nie pracuje/prowadzi własną działalność) Zawód wykonywany Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia Ubezpieczonych Grupowo z siedzibą w Sopocie w charakterze członka wspierającego. Jednocześnie oświadczam, że znane są mi postanowienia Statutu Stowarzyszenia. W przypadku, gdy któraś z powyższych danych ulegnie zmianie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo. Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo informuje, że: 1. 2. 3. 4. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo z siedzibą w Sopocie (81-747), ul. 3 Maja 14/4. Celem zbierania danych jest umożliwienie przystąpienia do Stowarzyszenia Ubezpieczonych Grupowo i realizacja postanowień wynikających ze Statutu i aktów wewnętrznych wydanych na jego podstawie. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do przystąpienia do Stowarzyszenia. ……………………….................................................................. Miejscowość data i czytelny podpis kandydata Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo w celu prowadzenia obsługi umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem/am jako członek Stowarzyszenia. Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji na odległość informacji handlowych lub składanie propozycji zawarcia umowy lub przystąpienia do ubezpieczenia przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo, na podany przeze mnie adres e-mailowy, numer telefonu lub podany adres korespondencyjny. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo w celach marketingowych obejmujących marketing usług Stowarzyszenia, innych członków Stowarzyszenia lub podmiotów z branży ubezpieczeniowej, oferujących objęcie ubezpieczeniem członków Stowarzyszenia. ………………………...................................................,………….. Miejscowość data i czytelny podpis kandydata PRZYJĘCIE W POCZET CZŁONKÓW (wypełnia SUG) ID członka Nr uchwały Data przyjęcia Podpis zatwierdzającego