65-letnia kobieta leczona z powodu

Piotr Głuszko
NIGRR
65 –letnia kobieta leczona od 5 lat leczona alendronianem
obecnie neck T-score - 4,3
Kobieta lat 65, wzrost 160 cm, BMI 26, obecnie na emeryturze (nauczycielka),
u której rozpoznano osteoporozę w 60 roku życia na podstawie badania
densytometrycznego otrzymuje od tego czasu raz w tygodniu jeden
z generycznych alendronianów w formie tabletek po 70mg.
Kilka miesięcy po włączeniu leczenia bisfosfonianem, w zimie przewróciła
się na ulicy i złamała przedramię. Leczenie alendronianem kontynuowano,
Chora niezbyt regularnie przyjmowała łączony prep węglanu wapnia
w dawce 500 mg/dz z witaminą D w dawce 400j/dz . Leczenie prowadził
lekarz rodzinny.
Wykazywała umiarkowaną aktywność fizyczną, nie paliła tytoniu, alkohol
neguje, dieta dość urozmaicona, sporo nabiału.
55
65
75
85
K.K. 60 l
60
Chora w wieku 65 lat została skierowana do reumatologa z powodu bólu kolana
prawego podczas chodzenia po schodach i wstawania z krzesła. Nadto od dłuższego
już czasu zgłaszała uogólnione, okresowo nasilające się bóle mięśni zarówno
w spoczynku jak i podczas ruchu, prac domowych itp..
Po wykonaniu zdjęć rtg lekarz stwierdził chorobę zwyrodnieniowa stawu kolanowego,
ze względu na podawany alendronian i rozpoznaną wcześniej osteoporozę skierował
do pracowni densytometrycznej i zlecił m.in. pomiar stężenia 25(OH)D w surowicy,
fosfatatazy alkalicznej, wapnia
Neck BMD 0,430 g/cm²
T-score - 4,3
25(OH)D 14,1 ng/ml
pozostałe badania w normie
Kobieta po menopauzie leczona bisfosfonianami
doustnymi ( 5 lat) lub dożylnymi ( 3lata)
złamanie b.k.k.u, kręgów lub liczne inne złamania osteoporotyczne przed lub w trakcie leczenia
Oceń korzyści i ryzyko
Rozważ kontynuację leczenia BP lub
zmianę na terapię alternatywną
b.k.k.u BMD T-score  -2.5
lub wysokie ryzyko złamania
Oceń korzyści i ryzyko
Rozważ kontynuację leczenia BP do 10 lat lub
zmianę na terapię alternatywną
Sprawdzaj i oceniaj co 2 -3 lata
Rozważ przerwę w leczeniu („wakacje”)
Sprawdzaj i oceniaj co 2 -3 lata
Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task
Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16-35.
Jaka powinna być decyzja lekarza?
Zwiększyć podaż witaminy D do 4000 IU/dz, suplementować wapń (ok. 1000mg/dz
i po doprowadzeniu stężenia 25(OH)D > 20ng/ml leczyć dalej bisfosfonianem p.o.
(alendronian jest dobrze tolerowany)? Kontrola DXA za dwa lata?
Poszukać innych przyczyn utraty masy kostnej –osteoporoza wtórna?
Rozważyć zmianę leczenia?
Teryparatyd?
Ranelinian strontu?
Bisfosfonian i.v?
Denosumab?
Raloxifen?
Kryteria refundacji denosumabu (Prolia)*
u kobiet z osteoporozą po menopauzie od 1.09.2014
odpłatność dla pacjentek 30%
:
•
•
•
•
kobieta w wieku powyżej 60 lat
T-score mniejsze lub równe - 2,5 SD mierzone metodą DXA
po złamaniu osteoporotycznym
po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub z
przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych
bisfosfonianów
•
Wszystkie 4 kryteria powinny być spełnione
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22.08.2014 dotyczącego wykazu leków refundowanych
Co to jest niepowodzenie terapii bisfosfonianami?
K.K. 65 L
ok. 50% złamań kręgów przebiega bezobjawowo !
złamania:
-dwuwklęsłe
-klinowate
-zmiażdżeniowe
Wpływ bisfosfonianów na osteoklasty
BP
Prekursor
osteoklasta
BP BP
BP
BP
BP
BP
BP BP
Kość
BP łączą się ze składnikami
mineralnymi kości w miejscach
resorpcji kości
BP są wchłaniane (ulegają
endocytozie) przez osteoklasty w
trakcie procesu resorpcji kości
BP
BP
BP BP
BP
BP
BP
BP
BP BP
BP
BP BP
Kość
BP powodują utratę zdolności
resorpcyjnej (poprzez zahamowanie
enzymów oraz prenylację GTP-azy),
jednak „zablokowane” osteoklasty
BP = bisfosfoniany; FPPS - syntaza pirofosforanu farnezylu; GTP = guanozyno-5’-trójfosforan
nadal mogą przetrwać
Dzięki uprzejmości Graham Russell, MD, PhD.
Russell RG i wsp. Osteoporos Int. 2008;19:733-759.
Wpływ denosumabu na osteoklasty
RANKL
RANK
OPG
Prekursor
osteoklasta
Denozumab
Denosumab,
rozpuszczalny
inhibitor
blokujący RANKL
X
Kość
RANK- receptor activator of nuclear NF-kB, receptorowy aktywator czynnika
jądrowego NF-kB
RANKL – ligand RANK
OPG - osteoprotegeryna
RANKL - ligand RANK; OPG – osteoprotegeryna
.
Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Denosumab hamuje
powstawanie,
czynność i przeżycie
osteoklastów
Osteoporosis Int. (2016) 27:1677-1682
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EDITORIAL
Cancel the denosumab holiday
M.R, Mc Clung
Wpływ przerwania leczenia denosumabem na markery obrotu kostnego
Faza 3.: Badanie DEFEND – badanie rozszerzające
Placebo (n = 128)
Denosumab 60 mg 1 raz/6 m-cy
(n = 128)
1,2
PINP
Średnie stężenie w surowicy
(ng/ml) [Zakres międzykwartalny]
Średnie stężenie w surowicy
(ng/ml) [Zakres międzykwartalny]
CTX
Bez leczenia
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
01
6 10 12 14 18
24 27 30
36
42
Bez leczenia
100
80
60
40
20
0
48
Miesiące
01
6 10 12 14 18
24 27 30
36
42
Miesiące
DEFEND - DEnosumab Evaluation For PrEserving BoNe Density
CTX -C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I; PINp = N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I; Q1–Q3 – rozstęp międzyćwiartkowy
Zaadaptowano z: Bone H i wsp. J Bone Miner Res. 2009;24(Suppl 1). http://www.asbmr.org. Udostępnione 17 września 2009. Abstrakt A09001485 i
prezentacja ustna.
48
PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA
• brak leczenia!
• brak wdrażania rehabilitacji i farmakoterapii po złamaniach!
• 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie zaprzestaje
leczenia!
• żle dobrany lek
• nierozpoznana osteoporoza wtórna/ lub inne przyczyny złamania
• obecność „nieusuwalnych” przyczyn ryzyka złamań
• pojawienie się nowych czynników ryzyka w czasie leczenia
• sarkopenia, choroby mięśni
• upadki
• niedobór witaminy D
Zawartość wapnia w mg
1 kromka pieczywa pełnoziarnistego - 23
1 kromka pieczywa jasnego - 10
1 kromka pieczywa tostowego - 10
ser żółty (50g) - 493
twarożek (1/2 szklanki) - 105
jogurt (3/4 szklanki) - 292
płatki owsiane (2 czubate łyżki) - 80
jajko kurze - 25
1 łyżeczka masła - 2
4 plasterki kiełbasy - 10
pączek - 30
1 duże jabłko - 10
1 duży banan - 17
1 pomidor - 25
szklanka mleka pełnego - 285
szklanka soku pomarańczowego - 20
szklanka kakao - 300
marchew 100g - 50
ryby morskie 100g - 20 - 60
fasola 100g - 100 - 150