Mobilność Studentów i Pracowników Uczelni FUNDUSZ

 Mobilność Studentów i Pracowników Uczelni FUNDUSZ STYPENDIALNY I SZKOLENIOWY Numer dokumentu: XXXXX Nazwa Wnioskodawcy Prawny przedstawiciel (1) Prawny przedstawiciel (2) Numer Karty Uczelni Erasmusa (EUC) Typ instytucji  Prywatna  Publiczna Data rozpoczęcia projektu Data zakończenia projektu Czy Wnioskodawca zwraca się o przyznanie  Tak  Nie dofinansowania na potrzeby specjalne? Czy Wnioskodawca otrzymał pomoc publiczną?  Tak  Nie Wnioskowana wysokość dofinansowania INFORMACJE OGÓLNE Formularz przeznaczony jest dla polskich uczelni posiadających ważną Kartę Uczelni Erasmusa. Termin składania wniosków: od 1 marca do 30 kwietnia 2013. Data stempla pocztowego stanowi kryterium oceny formalnej. Przed wypełnieniem niniejszego formularza prosimy o zapoznanie się z informacjami zawartymi w Przewodniku dla Wnioskodawców oraz w Zaproszeniu do składania wniosków opublikowanymi na stronie www.fss.org.pl Wniosek i inne dokumenty przesłane wraz z wnioskiem nie podlegają zwrotowi. Każdy wniosek rozpatrywany jest wraz z załącznikami. Należy je przesłać razem w jednej kopercie na niżej podany adres Operatora Programu. Dokumenty przesłane oddzielnie nie będą podlegały ocenie. Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy ul. Mokotowska 43 00‐551 Warszawa z dopiskiem FSS/MOB/2013 1
1. Opis Wnioskodawcy Pełna nazwa urzędowa w języku narodowym Pełna nazwa urzędowa w języku angielskim Numer Karty Uczelni Erasmusa EUC Strona www Typ instytucji  Prywatna  Publiczna Orientacja rynkowa:  nastawiona na zysk  typu non‐profit Rodzaj instytucji EDU.1 ‐ Nursery school Nazwy poszczególnych kategorii instytucji EDU.2 ‐ Primary school podano w języku angielskim, w celu EDU.3 ‐ Secondary school (including Vocational / technical) ujednolicenia nazewnictwa z wymogami EDU.4 ‐ Higher education institution sprawozdawczości Operatora dla Państw‐
EDU.5 ‐ Adult or continuing education provider Darczyńców. ASS.1 ‐ Non‐profit association (regional / national) ASS.2 ‐ Non‐profit association (European / international) ASS.3 ‐ Association of Universities RES Research institute PUB.1 – Public authority (local) PUB.2 – Public authority (regional) PUB.3 – Public authority (national) IND – Private company (manufacturing) SER – Private company (services) OTH – Other type of organisation Adres urzędowy Kraj Region Ulica Numer budynku/lokalu Kod pocztowy Miejscowość PL – Polska [wartość domyślna] PL11‐Lodzkie PL12‐Mazowieckie PL21‐Malopolskie PL22‐Slaskie PL31‐Lubelskie PL32‐Podkarpackie PL33‐Swietokrzyskie PL34‐Podlaskie PL41‐Wielkopolskie PL42‐Zachodniopomorskie PL43‐Lubuskie PL51‐Dolnoslaskie PL52‐Opolskie PL61‐Kujawsko‐Pomorskie PL62‐Warminsko‐Mazurskie PL63‐Pomorskie 2
1.1. Prawny przedstawiciel Wnioskodawcy Dane muszą być zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym. Wniosek musi być podpisany przez prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy, na uczelniach wyższych jest to przeważnie JM Rektor.  Pan  Pani Imię Nazwisko Tytuł naukowy Stanowisko służbowe Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer fax. (wraz z numerem kierunkowym) Adres e‐mail Adres do korespondencji:  Taki sam jak instytucji wnioskującej  Inny Ulica Numer budynku/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj [Button „Dodaj osobę” ‐ Wnioskodawca może dodać drugiego i kolejnych przedstawicieli prawnych] 1.2. Osoba do kontaktu – koordynator projektu FSS Na adres elektroniczny i faks tej osoby wysyłane będą wszelkie informacje i zapytania dotyczące niniejszego wniosku. Prosimy o upewnienie się, że adres mailowy jest aktywny, a korespondencja sprawdzana na bieżąco.  Pan  Pani Imię Nazwisko Tytuł naukowy Stanowisko służbowe Adres e‐mail Telefon (wraz z numerem kierunkowym) Fax. (wraz z numerem kierunkowym) 3
2. Wykaz instytucji partnerskich Do wniosku należy dołączyć oryginały umów o współpracy w ramach FSS (wzór umowy dostępny na stronie www.fss.org.pl) z każdą z wymienionych poniżej instytucji partnerskich. Instytucja partnerska 1 Pełna nazwa urzędowa w języku angielskim Strona www Numer Karty Uczelni Erasmusa EUC (jeśli dotyczy) Rodzaj instytucji EDU.1 – Nursery school EDU.2 – Primary school EDU.3 – Secondary school (including Vocational / technical) EDU.4 – Higher education institution EDU.5 – Adult or continuing education provider ASS.1 – Non‐profit association (regional / national) ASS.2 – Non‐profit association (European / international) ASS.3 – Association of Universities RES – Research institute PUB.1 – Public authority (local) PUB.2 – Public authority (regional) PUB.3 – Public authority (national) IND – Private company (manufacturing) SER – Private company (services) OTH – Other type of organisation Kraj lista rozwijalna do wyboru: NO‐Norwegia IS‐Islandia LI‐Liechtenstein Region (jeśli NO) NO01‐Oslo og Akershus NO02‐Hedmark og Oppland NO03‐Sør‐Østlandet NO04‐Agder og Rogaland NO05‐Vestlandet NO06‐Trøndelag NO07‐Nord‐Norge Region (jeśli IS) IS00‐Ísland Region (jeśli LI) LI00‐Liechtenstein [Button „Dodaj instytucję partnerską” ‐ Wnioskodawca może dodać wiele instytucji 4
3. Streszczenie Streszczenie projektu uwzględniające informacje dotyczące celów, planowanych działań i rezultatów Streszczenie projektu w języku angielskim uwzględniające informacje dotyczące celów, planowanych działań i rezultatów Ile wymian z instytucjami z Państw‐ Darczyńców zrealizowano w ostatnim roku akademickim ogółem (2011/2012). studenci Należy uwzględnić zarówno wyjazdy jak i pracownicy przyjazdy razem Norwegia [suma] Islandia [suma] Liechtenstein [suma] razem [suma] [suma] [suma] 4. Zagadnienia horyzontalne Prosimy o zaznaczenie zagadnienia (jednego lub więcej), które w największym stopniu odnosi się do realizacji i zakładanych rezultatów projektu. Zagadnienie Odniesienie do celów horyzontalnych Zasady dobrego zarządzania (good governance)  Równość szans kobiet i mężczyzn (gender equality)  Zrównoważony rozwój ‐ aspekt ekonomiczny  (economic sustainability) Zrównoważony rozwój ‐ aspekt społeczny  (social sustainability) Zrównoważony rozwój ‐ aspekt środowiskowy  (environmental considerations) Prosimy o opisanie, w jakim zakresie zaznaczone zagadnienie odnosi się do projektu Please describe in what scope this issue pertains to your project 5. Okres realizacji Data rozpoczęcia projektu* dd/mm/rrrr Data zakończenia projektu* dd/mm/rrrr *Początek i koniec projektu muszą zawierać się w datach uprawnionych podanych w Zaproszeniu do składania wniosków. 5
6. Budżet Kwoty należy wpisywać w Euro. 6.1. Mobilność studentów – wyjazdy polskich studentów Wyznaczając długość pobytu należy uwzględnić ewentualne uczestnictwo w intensywnym kursie językowym. Okres przedłużenia pobytu ze względu na uczestnictwo w kursie nie może być dłuższy niż 4 tygodnie. Kalkulator stosuje stawkę zgodną z tabelami obliczeniowymi zamieszczonymi w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Liczba tygodni pobytu Ryczałt na koszty utrzymania Wymiana realizowana Ryczałt na koszty podróży Kwota OM ‐ czy instytucja partnerska Lp. (4 tygodnie to [Eur] z [Eur] posiada EUC? odpowiednik 1 miesiąca) □ NO □ Tak □ IS 1 □ Nie □ LI Suma w podziale na kategorie Suma ogółem „A” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 6
6.2. Mobilność studentów – przyjazdy studentów z Państw ‐ Darczyńców Wyznaczając długość pobytu należy uwzględnić ewentualne uczestnictwo w intensywnym kursie językowym. Okres przedłużenia pobytu ze względu na uczestnictwo w kursie nie może być dłuższy niż 4 tygodnie. Kalkulator stosuje stawkę zgodną z tabelami obliczeniowymi zamieszczonymi w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Liczba tygodni pobytu Ryczałt na koszty utrzymania Ryczałt na koszty podróży (Uwaga: 4 tygodnie Kwota OM [Eur] Lp. Wymiana realizowana z [Eur] stanowią odpowiednik 1 miesiąca) □ NO □ IS 1 □ LI Suma w podziale na kategorie Suma ogółem „B” Udział procentowy zapotrzebowaniu: kosztów Ogółem wnioskowana kwota na mobilności studentów (A+B): …………………………… PLN 7
wymian z Norwegią w całkowitym 6.3. Mobilność kadry – wyjazdy polskich pracowników do Państw ‐ Darczyńców Wyjazdy kadry z uczelni Wnioskodawcy do instytucji partnerskich z Państw ‐ Darczyńców. Kalkulator stosuje stawkę zgodną z tabelami obliczeniowymi zamieszczonymi w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Wymiana Ryczałt na koszty podróży Kwota OM ‐ czy instytucja Lp. Liczba dni pobytu realizowana z Ryczałt na koszty utrzymania [Eur] [Eur] przyjmująca posiada EUC? □ NO □ Tak □ IS □ Nie 1 □ LI Suma w podziale na kategorie Suma ogółem „C” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 8
6.4. Mobilność kadry – przyjazdy pracowników z Państw ‐ Darczyńców Przyjazdy kadry z instytucji partnerskich z Państw ‐ Darczyńców do uczelni Wnioskodawcy. Kalkulator stosuje stawkę zgodną z tabelami obliczeniowymi zamieszczonymi w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Ryczałt na koszty podróży Lp. Liczba dni pobytu Wymiana realizowana z Ryczałt na koszty utrzymania Kwota OM [Eur] [Eur] □ NO □ IS 1 □ LI Suma w podziale na kategorie Suma ogółem „D” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: Ogółem wnioskowana kwota na mobilności pracowników (C+D): ………………… PLN 9
6.5
Uczestnicy Podsumowanie zapotrzebowania finansowego dla pełnosprawnych uczestników wyjazdy polskich studentów przyjazdy studentów z Państw ‐ Darczyńców wyjazdy polskich pracowników do Państw ‐ Darczyńców przyjazdy pracowników z Państw ‐ Darczyńców Razem Wymiany z Norwegią liczba wymian Wymiany z Islandią kwota liczba wymian Wymiany z Liechtenstein kwota liczba wymian kwota Udział kosztów na wymiany z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 7. Koszty specjalnych potrzeb uczestników z orzeczoną niepełnosprawnością 7.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o finansowanie kosztów specjalnych związanych z udziałem studentów polskich z orzeczoną niepełnosprawnością? Tak Nie Jeśli „Tak”, to: Prosimy o oszacowanie kosztów specjalnych. 10
Uwaga: Do Raportu końcowego trzeba będzie obowiązkowo dołączyć Orzeczenie o niepełnosprawności obejmujące okres pobytu na wymianie, na który przyznano koszty specjalne oraz imienne potwierdzenie pobytu z uczelni goszczącej, obydwa dokumenty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez uczelnianego pełnomocnika do spraw osób niepełnosprawnych oraz koordynatora FSS. Kalkulator oblicza należne kwoty przy zastosowaniu stawek w zależności od orzeczonego stopnia niepełnosprawności, które wymienione są w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Orzeczony stopień Wymiana Liczba tygodni pobytu Ryczałt na koszty Ryczałt na koszty podróży Kwota OM ‐ czy instytucja Lp. niepełnosprawności realizowana z utrzymania [Eur] [Eur] partnerska posiada EUC? □
NO □ lekki □ Tak □ IS □ umiarkowany 1 □ Nie □ LI □ znaczny Suma poszczególnych kategorii Suma ogółem „E” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 7.2. Czy Wnioskodawca ubiega się o finansowanie kosztów specjalnych związanych z przyjazdem studentów z Państw – Darczyńców z orzeczoną niepełnosprawnością? Tak Nie [Po zaznaczeniu opcji „Tak” pojawia się poniższa tabela] Prosimy o oszacowanie kosztów specjalnych. Uwaga: Do Raportu końcowego trzeba będzie obowiązkowo dołączyć Orzeczenie o niepełnosprawności obejmujące okres pobytu na wymianie, na który przyznano koszty specjalne oraz imienne potwierdzenie pobytu z uczelni goszczącej, obydwa dokumenty, poświadczone za zgodność z oryginałem przez uczelnianego pełnomocnika do spraw osób niepełnosprawnych oraz koordynatora FSS. Kalkulator oblicza należne kwoty przy zastosowaniu stawek w zależności od orzeczonego stopnia niepełnosprawności, które wymienione są w Przewodniku dla Wnioskodawcy. 11
Lp. Wymiana realizowana z □
□
□
NO IS LI Suma poszczególnych kategorii suma Liczba tygodni pobytu Ryczałt na koszty utrzymania [Eur] Ryczałt na koszty podróży [Eur] „F” Kwota OM ‐ czy instytucja partnerska posiada EUC? □
□
Tak Nie Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 7.3. Czy Wnioskodawca ubiega się o finansowanie kosztów specjalnych związanych z wyjazdem pracowników z orzeczoną niepełnosprawnością? Tak Nie [Po zaznaczeniu opcji „Tak” pojawia się poniższa tabela] Uwaga: Do Raportu końcowego trzeba będzie obowiązkowo dołączyć Orzeczenie o niepełnosprawności obejmujące okres pobytu na wymianie, na który przyznano koszty specjalne oraz imienne potwierdzenie pobytu z uczelni goszczącej, obydwa dokumenty, poświadczone za zgodność z oryginałem przez uczelnianego pełnomocnika do spraw osób niepełnosprawnych oraz koordynatora FSS. Kalkulator oblicza należne kwoty przy zastosowaniu stawek w zależności od orzeczonego stopnia niepełnosprawności, które wymienione są w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Ryczałt na Kwota OM ‐ czy instytucja Orzeczony stopień Wymiana Liczba dni pobytu Ryczałt na koszty utrzymania Lp. koszty podróży partnerska posiada EUC? niepełnosprawności realizowana z [Eur] [Eur] □ NO □ lekki □ Tak □ IS □
umiarkowany 1 □ Nie □ LI □ znaczny 12
Suma poszczególnych kategorii Suma „G” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 7.4. Czy Wnioskodawca ubiega się o finansowanie kosztów specjalnych związanych z przyjazdem pracowników z Państw ‐ Darczyńców z orzeczoną niepełnosprawnością? Tak Nie [Po zaznaczeniu opcji „Tak” pojawia się poniższa tabela] Uwaga: Do Raportu końcowego trzeba będzie obowiązkowo dołączyć Orzeczenie o niepełnosprawności obejmujące okres pobytu na wymianie, na który przyznano koszty specjalne oraz imienne potwierdzenie pobytu z uczelni goszczącej, obydwa dokumenty, poświadczone za zgodność z oryginałem przez uczelnianego pełnomocnika do spraw osób niepełnosprawnych oraz koordynatora FSS. Kalkulator oblicza należne kwoty przy zastosowaniu stawek w zależności od orzeczonego stopnia niepełnosprawności, które wymienione są w Przewodniku dla Wnioskodawcy. Lp. Wymiana realizowana Liczba dni Ryczałt na koszty Kwota OM ‐ czy instytucja z pobytu Ryczałt na koszty utrzymania [Eur] podróży [Eur] partnerska posiada EUC? 1 □ NO □ Tak □ IS □ Nie □ LI Suma poszczególnych kategorii Suma „H” Udział procentowy kosztów wymian z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: Ogółem wnioskowana kwota na wymiany osób z potrzebami specjalnymi: (E+F+G+H) 13
7.5
Uczestnicy Podsumowanie zapotrzebowania finansowego na wymiany dla uczestników z orzeczoną niepełnosprawnością wyjazdy polskich studentów przyjazdy studentów z Państw ‐ Darczyńców wyjazdy polskich pracowników do Państw ‐ Darczyńców przyjazdy pracowników z Państw ‐ Darczyńców Razem Wymiany z Norwegią liczba wymian Wymiany z Islandią kwota liczba wymian Wymiany z Liechtenstein kwota liczba wymian kwota Udział kosztów na wymiany z Norwegią w całkowitym zapotrzebowaniu: 8. Podsumowanie zapotrzebowania finansowego i sprawdzenie struktury budżetu Wymiany planowane z Norwegią powinny stanowić minimum 40%. Poniższa tabela podsumowuje wszystkie wymiany i sprawdza strukturę budżetu przedstawionego we wniosku z uwzględnieniem wszystkich planowanych wymian. 14
Uczestnicy wyjazdy polskich studentów przyjazdy studentów z Państw ‐ Darczyńców wyjazdy polskich pracowników do Państw ‐ Darczyńców przyjazdy pracowników z Państw ‐ Darczyńców suma Wymiany z Norwegią liczba wymian Wymiany z Islandią kwota liczba wymian Wymiany z Liechtenstein kwota liczba wymian kwota Na wymiany z Norwegią przeznaczono : 9. Wnioskowana całkowita wysokość dofinansowania. Wnioskowany budżet ogółem (Eur) (A+B+C+D+E+F+G+H) 15
10. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej Dane Wnioskodawcy 1. Pełna nazwa urzędowa w języku narodowym:
2. 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): Numer w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarki Narodowej (REGON): Typ instytucji: prywatna 4. publiczna Działalność gospodarcza 5. 6. 7. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą?
TAK NIE Jeśli TAK, to, w jakim zakresie? (Proszę wpisać rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z dokumentem rejestrowym Wnioskodawcy wraz z kodem EKD/PKD) Na jaki cel Wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Proszę podać wszystkie kategorie wydatków ze środków pochodzących z działalności gospodarczej Wnioskodawcy. Czy projekt jest związany w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez Wnioskodawcę działalnością gospodarczą? TAK NIE Jeśli TAK, to w jakim zakresie? Jeśli TAK, to które kategorie kosztów finansowanych w ramach projektu będą z nią związane (rodzaj kosztu i jego wysokość)? Oświadczenie 1 Oświadczam, że instytucja ............................................................. 1.2 W ciągu bieżącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych otrzymała pomoc publiczną 3i w następującej wielkości: ………………………, na co przedstawiam zaświadczenia, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291). 2.4 W ciągu bieżącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych nie otrzymała pomocy publicznej. 1
Wypełnić z uwzględnieniem wszystkich zaświadczeń o pomocy publicznej otrzymanych w ciągu bieżącego
okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych.
2
Niepotrzebne skreślić
3
pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w
sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) oznacza
pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego okresu sprawozdawczego oraz
dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie Wniosku
nie przekroczy równowartości 200 000 euro. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń
z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. Udzielenie
pomocy de minimis musi być potwierdzone wydaniem zaświadczenia o jej udzieleniu. Zatem Beneficjent
powinien wykazać w powyższym oświadczeniu każdą pomoc otrzymaną we wskazanym w oświadczeniu okresie,
co do której Beneficjent otrzymał zaświadczenie potwierdzające udzielenie pomocy de minimis.
4
Niepotrzebne skreślić
16
11. Deklaracja wiarygodności Deklaracja musi być podpisana przez prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy lub osobę/osoby uprawnione do zawierania umów w imieniu Wnioskodawcy, dla których załączono prawidłowe upoważnienie. Ja, niżej podpisany(a), Wnioskuję do Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji o dofinansowanie z Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego kosztów projektu będącego przedmiotem niniejszego wniosku. Oświadczam, że:  wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z moją najlepszą wiedzą i są prawidłowe;  uczelnia, którą reprezentuję, posiada zdolność prawną do uczestniczenia w Zaproszeniu do składania wniosków;  jestem upoważniony(a) do podpisywania umów w imieniu instytucji składającej wniosek;  uczelnia, którą reprezentuję nie ubiega się o dofinansowanie działań przedstawionych we wniosku z innych źródeł;  podczas realizacji projektu przedstawionego w niniejszym wniosku będą przestrzegane postanowienia Karty Uczelni Erasmusa (EUC). Potwierdzam, że:  reprezentowana przeze mnie instytucja w celu realizacji przedłożonego wniosku, posiada odpowiednie umocowania prawne, dostateczne i stabilne źródła finansowania oraz osoby o odpowiednich kompetencjach i kwalifikacjach zawodowych;  instytucja, którą reprezentuję nie ma wszczętego postępowania układowego lub likwidacyjnego, jej upadłość albo utrata osobowości prawnej nie zostały ogłoszone, nie zawiesiła działalności gospodarczej, nie podlega postępowaniu sądowemu dotyczącemu tych kwestii, ani nie znajduje się w podobnej sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w ustawodawstwie krajowym;  osoby działające w imieniu wyżej wymienionej instytucji nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwo związane z ich działalnością zawodową, naruszenie etyki zawodowej lub ukarane za poważne wykroczenie zawodowe;  na wyżej wymienionej instytucji (osobach wchodzących w skład jej organów) nie ciąży prawomocny wyrok dotyczący oszustwa, korupcji lub innych niezgodnych z prawem działań skutkujących powstaniem jakiejkolwiek szkody czy zagrożenia;  wyżej wymieniona instytucja nie dopuściła się umyślnie lub przez zaniedbanie nieprawidłowości w wykonaniu kontraktów lub projektów finansowanych lub współfinansowanych ze środków publicznych;  lista uczelni partnerskich zostanie zweryfikowana po ogłoszeniu przez Komisję Europejską aktualnego wykazu uczelni posiadających Kartę Uczelni Erasmusa (EUC) 17

wymiany będą realizowane wyłącznie z instytucjami, z którymi wcześniej została podpisana i załączona do wniosku umowa partnerska o współpracy. Przyjmuję do wiadomości, że instytucji, którą reprezentuję nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznania dofinansowania znajdzie się ona w którejkolwiek z sytuacji opisanych powyżej lub poniżej:  nastąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznania dofinansowania);  będzie winna złożenia nieprawdziwych informacji wymaganych przez FRSE jako warunek udziału w procedurze przyznania dofinansowania lub też nie złoży tych informacji;  dofinansowanie nie zostanie przyznane wnioskodawcy sektora niepublicznego wnioskującego o kwotę przewyższającą 25 000 Euro, jeśli jego instytucja nie zostanie zaakceptowana po badaniu wiarygodności finansowej przeprowadzonym przez FRSE;  wymiany realizowane przy wykorzystaniu środków otrzymanych z FSS mogą być przeprowadzone wyłącznie z instytucjami z Islandii, Norwegii, Liechtensteinu;  w przypadku zatwierdzenia niniejszego wniosku Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji pełniąca rolę Operatora Programu będzie mieć prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że kary administracyjne i finansowe mogą zostać nałożone na instytucję/organizację, którą reprezentuję, jeżeli zostanie uznana winną złożenia nieprawdziwych informacji lub w sposób istotny nie wywiąże się z obowiązków wynikających z umowy lub procedury przyznania dofinansowania. 12. Ochrona danych osobowych Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany komputerowo. Wszystkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, CV, itd.) będą przetwarzane zgodnie z postanowieniami Rozporządzenia (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2000 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Informacje przedstawione przez Wnioskodawców niezbędne do oceny wniosku o dofinansowanie będą przetwarzane wyłącznie w tym celu przez zespół odpowiedzialny za obsługę programu. Na pisemny wniosek, dane osobowe mogą zostać przesłane do Wnioskodawcy celem ich skorygowania lub uzupełnienia. Wszelkie pytania dotyczące takich danych należy kierować do Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji, do której należy złożyć wniosek. Wnioskodawcy mogą każdorazowo wnieść skargę z tytułu przetwarzania swoich danych osobowych do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych (http://www.edps.europa.eu/00_home.htm). 18
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego zgodnie z przepisami Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926, art. 23, ust. 1, pkt. 1) oraz jestem świadomy przysługujących mi praw zgodnie z art. 24 Ustawy. Podpis prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy Imię i nazwisko Stanowisko Miejscowość i data Podpis i pieczęć imienna Pieczęć instytucji Wnioskodawcy 13. Lista kontrolna Przed wysłaniem niniejszego wniosku należy się upewnić, że spełnione zostały wszystkie poniższe warunki: 1. Wniosek został złożony online (otrzymał numer i nie posiada znaku wodnego „SZKIC”); 2. Wniosek wypełniono na właściwym formularzu; 3. Wniosek przesyłany jest w dwóch egzemplarzach (dwa oryginały); 4. Wniosek został podpisany przez prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy; 5. Wniosek opatrzono odpowiednimi pieczęciami. Do wniosku dołączono obowiązkowe załączniki: 1. Jeśli wniosek został podpisany przez prawnego przedstawiciela uczelni, innego niż JM Rektor, dołączono wyciąg ze statutu zawierający informację o reprezentacji prawnej Wnioskodawcy i potwierdzający zakres uprawnień, z którego wynika upoważnienie do złożenia i podpisania wniosku (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez radcę prawnego, adwokata, notariusza, prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy lub osobę upoważnioną przez prawnego przedstawiciela do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem5); 2. W przypadku podpisania wniosku przez osobę inną niż prawny przedstawiciel załączono aktualne upoważnienie imienne nadane przez prawnego przedstawiciela uczelni i potwierdzający zakres uprawnień, którego funkcja i uprawnienia zostały potwierdzone przez dołączenie dokumentu, o którym mowa powyżej, w punkcie 1; 3. Oryginały umów partnerskich o współpracy w ramach FSS dotyczące wszystkich instytucji partnerskich wymienionych w punkcie 2 tego wniosku; 4. Prawidłowe i kompletne załączniki do Oświadczenia o pomocy publicznej (jeśli dotyczy); 5. Wnioskodawca sektora niepublicznego aplikujący o dofinansowanie powyżej 25 000,00 Euro, dołączył kopię sprawozdania finansowego z działalności gospodarczej za ostatnie dwa pełne 5
W takim przypadku konieczne jest dołączenie oryginału pełnomocnictwa.
19
lata obrotowe w postaci Bilansu i Rachunku Zysków i Strat (zestaw obowiązkowy) oraz innych dokumentów wchodzących w skład sprawozdania finansowego zgodnie z Ustawą o rachunkowości. Przesłane kopie powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez radcę prawnego, adwokata, notariusza, prawnego przedstawiciela Wnioskodawcy lub osobę upoważnioną przez prawnego przedstawiciela do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem6. 6
W takim przypadku konieczne jest dołączenie oryginału pełnomocnictwa.
20