Wniosek o klauzulę wykonalności wyroku

..........................................
Białystok, dnia...................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
..........................................
(adres zamieszkania wnioskodawcy)
………………………….
(PESEL lub NIP wnioskodawcy)
sygn. akt......................
....................................
(oznaczenie stron)
Sąd Rejonowy
w Białymstoku
Wydział ........Karny
WNIOSEK
O NADANIE ORZECZENIU SĄDOWEMU KLAUZULI
WYKONALNOŚCI
Wnoszę o:
1) nadanie klauzuli wykonalności wyrokowi Sądu Rejonowego w Białymstoku z dnia
.......................................... w sprawie o sygn. akt ...................... w całości/ w
punktach*..........................................
2) doręczenie mi tytułu wykonawczego obejmującego odpis wyżej wskazanego
orzeczenia sądowego zaopatrzonego w klauzulę wykonalności – odbiorę osobiście/za
pośrednictwem poczty na adres* .....................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................
(własnoręczny podpis)
Otrzymałam/-łem:
....................................................
(nr dowodu osobistego lub legitymacji)**
....................................................
(data i czytelny podpis)
`* niepotrzebne skreślić
** wypełnia pracownik