Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech"

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU
Przed wypełnieniem wniosku o grant online zapoznaj się z poniższym
formularzem.
------------------------------------------------------------------------Pamiętaj, że przed rozpoczęciem wypełniania wniosku o dotację należy pobrać
formularz budżetu w excelu ze strony www.sbp.pl/wizyty , wypełnić go,
następnie zapisać na własnym komputerze, nazywając plik w następujący
sposób: NAZWA GMINY_budżet. Jeśli to zrobiłeś dołączysz wypełniony
formularz budżetu z własnego komputera w Części IV Wniosku o przyznanie
grantu klikając w „pobierz”.
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU - INFORMACJE WSTĘPNE
Prosimy o uważne wypełnianie wniosku.
Zgodnie z założeniami programu aplikująca biblioteka musi spełniać co najmniej jeden z
warunków:
1. Bibliotekabrała lub bierze udział w Programie Rozwoju Bibliotek,
2. Biblioteka bierze udział w programie "RozPRACUJ to z biblioteką",
3. Pracownik biblioteki bierze udział w sieci LABiB
Uwaga: tylko odpowiedź „TAK” na co najmniej jedno pytanie oznacza, że instytucja jest
uprawniona do składania wniosku grantowego.
Tak, moja biblioteka spełnia przynajmniej jeden z powyższych warunków
Nie, moja biblioteka nie spełnia żadnego z powyższych warunków
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
Część I: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
1. Pełna nazwa wnioskodawcy / nazwa gospodarza wizyty studyjnej:
2. Dane adresowe wnioskodawcy: ulica i numer lokalu
3. Dane adresowe wnioskodawcy: kod pocztowy
4. Dane adresowe wnioskodawcy: miejscowość
5. Dane adresowe wnioskodawcy: gmina
Wybierz z listy właściwy rodzaj biblioteki:
inna, jaka?
6. Dane adresowe wnioskodawcy: powiat
7. Dane adresowe wnioskodawcy: województwo
8. Skype lub inny komunikator internetowy:(jeśli nie korzystasz, napisz NIE)
9. E-mail (prosimy o podanie takiego adresu e-mail, który umożliwi sprawną komunikację z
Państwem. W przypadku podania kilku adresów prosimy o oddzielnie ich średnikiem ";"
10. Strona www
11. Profil Biblioteki na Facebook'u( jeśli nie masz, napisz NIE)
12. Który z warunków spełnia biblioteka?
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
DANE DYREKTORKI/DYREKTORA BIBLIOTEKI / OSOBY
UPRAWNIONEJ DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU BIBLIOTEKI
12. Imię
13. Nazwisko:
14. Funkcja
15. Numer telefonu
16. Adres e-mail:
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA ORGANIZACJĘ WIZYTY
STUDYJNEJ
17. Imię:
18. Nazwisko:
19. Numer telefonu:
20. Adres e-mail:
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
Część II. OPIS WIZYTY STUDYJNEJ
1. Tytuł / hasło wizyty studyjnej
2. Proponowany termin. Prosimy podać dwa terminy wizyty do wyboru (data w formacie ddmm-2014)
3.Miejsce wizyty studyjnej
(Należy podać dokładnie miejsce lub miejsca wizyty studyjnej: nazwę miejscowości i
lokalizację, np. siedziba główna biblioteki, filia, inne miejsce jak szkoła, centrum kultury,
itp.)
4. Cel wizyty studyjnej (zob. Regulamin Programu, § 5)
5. Tematyka (zob. Regulamin Programu, §6)
Tematem wizyty mogą być usługi dla różnych grup mieszkańców lub zarządzanie biblioteką
i rozwój zawodowy jej pracowników. Proszę zaznaczyć konkretny temat/tematy:
usługi dla różnych grup - dostęp do wiedzy i informacji,
usługi dla różnych grup - dostęp do kultury i edukacji,
usługi dla różnych grup - rozwój osobisty i zawodowy mieszkańców,
usługi dla różnych grup - aktywność społeczna i obywatelska mieszkańców,
usługi dla różnych grup - upowszechnianie historii lokalnej
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - promocja i rzecznictwo biblioteki,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - aranżacja przestrzeni
bibliotecznej oraz nowe inwestycje,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - wykorzystanie nowych technologii
i mediów społecznościowych,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - rozwój kompetencji pracowników,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - zarządzanie ryzykiem,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - pozyskiwanie funduszy,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - partnerstwo i tworzenie sieci,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - badanie/diagnoza potrzeb
użytkowników,
zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - zarządzanie biblioteką,
projektami.
6.Do kogo jest adresowana wizyta studyjna? Kogo zamierzacie Państwo zaprosić?
(maksymalnie 500 znaków ze spacjami).
7. Jakimi kryteriami będziecie kierować się Państwo przy wyborze uczestników?
(maksymalnie 500 znaków ze spacjami)
8. Proszę przedstawić plan (agendę) wizyty studyjnej? (maksymalnie 600 znaków ze
spacjami)
9. Proszę wymienić aktywne metody prowadzenia spotkania, które zastosujecie podczas
wizyty studyjnej. Zależy nam, aby uczestnicy mieli okazję na dyskusję (maksymalnie 300
znaków ze spacjami).
10. Czy w wizycie studyjnej weźmie udział przedstawiciel lokalnych struktur Stowarzyszenia
Bibliotekarzy Polskich? (Jeśli tak, proszę napisać jaka będzie jego rola podczas wizyty
studyjnej - maksymalnie 300 znaków ze spacjami).
11. Kogo zamierza Biblioteka zaprosić do przygotowania/udziału w wizy studyjnej spoza
środowiska bibliotekarskiego (organizacje pozarządowe, przedstawiciele samorządu,
wolontariusze , użytkownicy biblioteki, inni - maksymalnie 300 znaków ze spacjami).
12. W jaki sposób i gdzie będzie promowana wizyta studyjna - maksymalnie 300 znaków ze
spacjami - (lokalnie, wśród partnerów biblioteki, samorządu, innych lokalnych instytucji)
Zgłoszenie do programu "Wizyta za
jeden uśmiech"
Część III. REZULTATY WIZYTY STUDYJNEJ
1. Jakich rezultatów spodziewacie się Państwo po realizacji wizyty studyjnej? Co zyska
Państwa biblioteka? (maksymalnie 500 znaków ze spacjami).
2. Co zyskają uczestnicy wizyty studyjnej w Państwie bibliotece? (maksymalnie 500 znaków
ze spacjami)
Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden
uśmiech"
Część IV. BUDŻET
Uwaga
Przypominamy, że przed rozpoczęciem wypełniania wniosku o dotację, należało pobrać
formularz budżetu w excelu ze strony www.sbp.pl/wizyty , wypełnić go, następnie
zapisać na własnym komputerze, nazywając plik w następujący sposób:
NAZWA_GMINY_budżet. Jeśli to zrobiłeś, pobierz wypełniony formularz z własnego
komputera i dołącz go w miejscu wskazanym niżej .
ZAŁĄCZAM BUDŻET WIZYTY STUDYJNEJ (FORMULARZ W FORMACIE EXCEL DO POBRANIA I
UZUPEŁNIENIA - DOSTĘPNY NA STRONACH WWW.SBP.PL ORAZ WWW.BIBLIOTEKI.ORG)
Ewentualne uwagi / komentarze
Składający wniosek oświadcza, że:
a) zapoznał się z Regulaminem programu grantowego „Wizyta za jeden uśmiech. Przyjedź,
zobacz, działaj” i spełnia wszystkie warunki opisane w Regulaminie (zob. Regulamin
Programu),
b) wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celach związanych z
udziałem w niniejszym programie grantowym (zob. Regulamin Programu § 11.1)
c) uzyskał zgodę innych osób wymienionych w niniejszym wniosku na przetwarzanie ich
danych osobowych w celach związanych z udziałem w niniejszym programie grantowym
(zob. Regulamin Programu § 11.1)