Ocena skutecznosci leczenia raka glosni metoda chordektomii

76
DOKTORATY / DOCTORS THESES
Ocena skuteczności leczenia raka głośni metodą chordektomii
klasycznej i laserowej
The effectiveness of surgical treatment of glottic carcinoma by conventional and laser surgery
Magdalena Lachowska
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 76-78
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
27.09.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
29.09.2008
Miejsca pracy autorów
Katedra i Klinika
Otolaryngologii
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Magdalena
Lachowska 100%
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza
konfliktu interesów
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko: Dr n. med.
Magdalena Lachowska
adres pocztowy:
Katedra i Klinika
Otolaryngologii
Warszawskiego
Uniwersytetu
Medycznego
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. 022 599 25 21
fax 022 599 25 23
e-mail magdalena.
[email protected]
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Promotor pracy: dr hab. med. Ewa Osuch-Wójcikiewicz
Kierownik:
prof. dr hab. med. K. Niemczyk
Recenzenci:
prof. dr hab. med. D. Jurkiewicz
prof. dr hab. med. S. Bień
Hasła indeksowe: rak głośni, chordektomia, wznowa miejscowa, czas przeżycia, videolaryngoskopia, videostroboskopia, analiza głosu
Key words: glottic carcinoma, cordectomy, local recurrence, survival, videolaryngoscopy, videostroboscopy, voice analysis,
vocal function
Wstęp
Metody chirurgiczne stosowane w leczeniu raka głośni
w stadium zaawansowania klinicznego Tis i T1N0M0
obejmują operacje z dojścia zewnętrznego przez rozszczepienie krtani oraz z dojścia endoskopowego.
Głównym celem obu metod jest wyleczenie choroby. W trakcie operacji bierze się również pod uwagę
jak najlepsze zachowanie czynności krtani, w tym
utrzymanie jak najlepszej jakości głosu. Obecnie przy
rozwijających się metodach chirurgicznych w leczeniu wczesnego raka głośni dąży się do wypracowania kompromisu między radykalnością onkologiczną
operacji a jej wynikiem dotyczącym jakości głosu
i tym samym minimalnym negatywnym wpływem
na jakość życia.
Cel pracy
1. Porównanie skuteczności leczenia raka głośni w stadium Tis i T1N0M0 metodą chordektomii klasycznej
z dojścia zewnętrznego przez rozszczepienie krtani
i laserowej CO2 z dojścia endoskopowego.
2. Porównanie wyników funkcjonalnych, dotyczących
przede wszystkim jakości głosu, po leczeniu wyżej
wymienionymi metodami chirurgicznymi.
3. Krytyczna ocena sposobu postępowania w przypadku chorych z rakiem głośni w stadium Tis
i T1N0M0.
Materiał i metodyka
Materiał kliniczny poddany analizie stanowiło 73 chorych leczonych chirurgicznie metodą chordektomii
klasycznej z dojścia zewnętrznego przez rozszczepienie
krtani (21 chorych) i laserowej CO2 z dojścia endoskopowego (52 chorych). Pacjenci operowani byli z powodu
raka głośni w stopniu zaawansowania klinicznego Tis,
T1a, T1b N0M0 w Katedrze i Klinice Otolaryngologii
Akademii Medycznej w Warszawie od listopada 1990
do lutego 2004.
Analizę retrospektywną materiału obejmującego
73 chorych oparto na informacjach dotyczących rodzaju histologicznego nowotworu, jego umiejscowienia
i zaawansowania, leczenia, przebiegu pooperacyjnego
oraz jakości życia po operacji, które zostały uzyskane
przez autorkę przedstawianej pracy z historii chorób
i kart ambulatoryjnych.
Wśród chorych było 68 mężczyzn (93,15%) i 5 kobiet
(6,85%). Średnia wieku pacjentów w chwili wykonywania pierwotnej chordektomii wynosiła 61,21 lat,
wiek wahał się w granicach od 31 do 88 lat. Średni
wiek chorych w analizowanych pod względem rodzaju
chordektomii grupach był porównywalny.
Czas, jaki upłynął od pierwotnej chordektomii do
dnia przeprowadzania ostatniego badania kontrolnego
żyjących pacjentów, wynosił średnio 87,46 miesięcy,
zakres od 36 do 180 miesięcy.
U wszystkich chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego. Stopień zaawansowania klinicznego określano zgodnie z zasadami systemu TNM, w odniesieniu
do chorych po raz pierwszy diagnozowanych i leczonych
w Klinice Otolaryngologii. Procentowy rozkład liczby
chorych w zależności od miejscowego stadium zaawansowania klinicznego raka głośni (cecha T) w analizowanych pod względem rodzaju chordektomii grupach
był porównywalny.
Analiza prospektywna dotyczyła badań wykonanych przez autorkę w okresie od stycznia 2006 roku
do lutego 2007 roku, obejmowała 46 chorych. Badania
te, jako część procedury badań kontrolnych stosowanej w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Akademii
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
DOKTORATY / DOCTORS THESES
Medycznej w Warszawie u pacjentów po operacji raka
głośni, zawierały: pełne badanie laryngologiczne, badanie foniatryczne z badaniem videolaryngoskopowym
i videostroboskopowym krtani, analizę głosu, ocenę
funkcji przełykania i ocenę toru oddechowego. Pozostałych 27 chorych (z ogółu 73) nie poddano analizie
prospektywnej z następujących powodów: 5 chorych,
u których z powodu wznowy wykonano laryngektomię
całkowitą; 8 chorych, którzy zmarli z powodu wznowy
procesu nowotworowego krtani; 7 chorych, którzy
zmarli z przyczyn innych niż rak krtani; 7 chorych,
którzy nie wyrazili zgody na pełne badanie laryngologiczno-foniatryczne w ramach badania kontrolnego.
Przeprowadzono wszechstronną analizę statystyczną. Podczas analizy dobierano metody adekwatne do
typu zmiennych. W procesie testowania hipotez statystycznych przyjęto poziom istotności a=0,05 i tam,
gdzie wybór należy do badacza, dwustronny obszar
krytyczny. Dla każdej zmiennej, w zależności od jej
typu (zmienne ciągłe i dyskretne), obliczono odpowiednio statystyki podstawowe. Przeprowadzono analizę
rozkładów zmiennych ciągłych testem normalności,
a tam gdzie zachodziła taka potrzeba, sprowadzono
zmienne do rozkładu normalnego poprzez transformację logarytmiczną. Przeprowadzono analizę średnich
i w zależności od sytuacji badawczej stosowano test
t-Studenta lub testy analizy wariancji, a także analizy
szczegółowe. Dokonano analizy korelacji oraz analizy
niezależności, zastosowano testy chi-kwadrat i test
Fishera. Analizy przeżycia 3- i 5-letniego dokonano
według metody Kaplana-Meiera i porównano funkcje
w zależności od zastosowanej metody leczenia.
Wyniki
Analiza retrospektywna – wyniki
Chorych poddano operacji chordektomii: metodą endoskopową z zastosowaniem lasera CO2 – 52 chorych
(71,23%) i metodą klasyczną z dojścia zewnętrznego
przez rozszczepienie krtani – 21 chorych (28,77%).
W przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono istotnych powikłań w grupie chorych po chordektomii laserowej, rana po usunięciu fałdu głosowego goiła się
prawidłowo. Podobne obserwacje dotyczą pacjentów po
chordektomii klasycznej, zarówno rana po usunięciu
fałdu głosowego, jak i rana na szyi goiły się prawidłowo.
W tej grupie jedynym powikłaniem u 7 chorych była
niewielka odma podskórna tkanek szyi w jej przedniej części, która ustąpiła samoistnie w ciągu paru
następnych dni.
Wykazano statystycznie istotną różnicę w długości
czasu przebywania chorego w szpitalu na korzyść
chordektomii laserowej. Rozległość wycięcia fałdu głosowego nie miała istotnego wpływu na czas przebywania
pacjenta w szpitalu po zabiegu operacyjnym. U 12 chorych (16,44% z ogółu 73) konieczne było uzupełnienie
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
leczenia chirurgicznego o napromienianie ze względu
na wątpliwy margines onkologiczny.
Analiza przeżycia według metody Kaplana-Meiera
wykazała, iż prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia
bez cech wznowy w przypadku pacjentów po chordektomii laserowej wynosiło 61,17%, po chordektomii
klasycznej 63,49%, natomiast prawdopodobieństwo
5-letniego przeżycia specyficznego dla raka krtani
wynosiło odpowiednio 96,12% i 85,71%. Analiza statystyczna porównująca obie metody chirurgicznego
leczenia raka głośni w stadium Tis, T1 pod względem
przeżycia wolnego od wznowy i specyficznego nie wykazała istotności statystycznej wskazującej na przewagę
którejś z metod.
Analiza statystyczna wykazała, że rozległość nowotworu w obrębie głośni przed operacją chordektomii,
w tym rak obejmujący spoidło przednie, nie miała
istotnego wpływu na pojawienie się wznowy.
Analiza prospektywna – wyniki
Analiza wskaźnika VHI wykazała, iż chorzy po chordektomii laserowej w większości uważali, że operacja
nie miała negatywnego wpływu na ich głos i tym samym nie pogorszyła w sposób istotny jakości ich życia.
Odmienne wyniki otrzymano w grupie chorych po
chordektomii klasycznej.
Badani w większości negowali jakiekolwiek problemy z przełykaniem (78,26%). Podczas wykonywania
próby picia żaden z pacjentów nie krztusił się ani nie
miał napadu kaszlu.
Podczas swobodnego oddychania 67,39% chorych
oddychało torem brzuszno-przeponowym, a 32,61%
piersiowo-przeponowym. W przypadku oddychania
podczas fonacji wartości te odpowiednio wynosiły
54,35% i 45,65%.
W badaniu wideolaryngoskopowym i wideostroboskopowym krtani u pacjentów po chordektomii laserowej istotnie statystycznie częściej niż u chorych
po chordektomii klasycznej obserwowano następujące
cechy: fonację typu blizna po chordektomii z fałdem
głosowym po stronie przeciwnej, pełne zamknięcie fonacyjne, tendencję blizny do drgań fonacyjnych. Ponadto
w tej grupie pacjentów istotnie częściej stwierdza się
swobodny sposób tworzenia głosu i mniejszy stopień
chrypki w skali Yanagihary. Natomiast u chorych po
chordektomii klasycznej w porównaniu z pacjentami po
chordektomii laserowej statystycznie częściej stwierdza
się następujące cechy: hiperfunkcję przedsionka krtani
podczas fonacji, zrost lub bliznę w spoidle przednim.
Fakt zastosowanej u niektórych chorych radioterapii,
albo z powodu niedoszczętnego marginesu onkologicznego operacji pierwotnej, albo z powodu wznowy, nie
zmieniał w sposób istotny wyników funkcjonalnych.
Stwierdzono zależność między metodą chordektomii
a zakresem głosu w mowie potocznej, czasem fonacji,
natężeniem głosu w mowie potocznej i głośnej oraz
77
78
DOKTORATY / DOCTORS THESES
wskaźnikiem VHI. U pacjentów po chordektomii laserowej bez lub w połączeniu z napromienianiem stwierdza
się istotnie statystycznie większy zakres głosu w mowie
potocznej, dłuższy czas fonacji, większe natężenie głosu
w mowie potocznej i w mowie głośnej oraz niższy wskaźnik niesprawności głosu w porównaniu z pacjentami po
chordektomii klasycznej. Natomiast średnie położenie
głosu u mężczyzn po chordektomii laserowej (w badanej
grupie średnia wartość wynosiła 151,11 Hz, mediana
152 Hz) jest wyższe w porównaniu z grupą pacjentów
po chordektomii klasycznej (średnia wartość wynosiła
122,87 Hz, mediana 121 Hz). Należy jednak zwrócić
uwagę, iż w grupie po chordektomii klasycznej było 2
pacjentów z fonacją na poziomie fałdów przedsionkowych
z częstotliwością 58 Hz i 70 Hz. Po wyłączeniu tych pacjentów średnie położenie głosu w tej grupie wynosiło
131,92 Hz, mediana 125 Hz, jednakże nie zmienia to
wyników analizy istotności statystycznej.
Tylko niewielka grupa chorych, z przyczyn niezależnych od lekarzy, była poddana rehabilitacji foniatrycznej (grupa nieistotna statystycznie i w związku
z tym nie mająca wpływu na wyniki przeprowadzonych
analiz). Mimo zaleceń większość pacjentów nie zgłaszała się na rehabilitację, tłumacząc swoją decyzję
różnymi przyczynami: przebytą radioterapią z długim
okresem rekonwalescencji i w związku z tym niechęcią do ponownych częstych wizyt w poradni związanych z długim okresem rehabilitacji foniatrycznej,
zbyt oddalonym miejscem zamieszkania i związanymi
z tym problemami z transportem. Zaobserwowane
zmiany powstałe w krtani po operacji chordektomii
sugerują przypuszczenie, iż rozpoczęcie rehabilitacji
foniatrycznej zaraz po wygojeniu rany pooperacyjnej
pozwoliłoby poprawić warunki emisji głosu i tym samym jego jakość.
Wnioski
Analizowany materiał pozwala przedstawić następujące wnioski:
1. Wyniki onkologiczne leczenia raka głośni w stadium zaawansowania Tis, T1a i T1bN0M0 metodą
chordektomii laserowej z dostępu endoskopowego i klasycznej z dostępu zewnętrznego przez rozszczepienie
krtani są zbliżone. Analiza porównująca obie metody
w tym aspekcie nie wykazała istotnej statystycznie
przewagi którejś z nich.
2. Rozległość nacieku raka fałdu głosowego przed
operacją, w tym zajęcie spoidła przedniego, nie ma
wyraźnego wpływu na pojawienie się wznowy.
3. Znacząco częściej po chordektomii laserowej
niż po klasycznej występuje najbardziej korzystne dla
jakości głosu wytworzenie fonacji na poziomie głośni
pomiędzy blizną po chordektomii a fałdem głosowym
po stronie przeciwnej.
4. U chorych po chordektomii laserowej stwierdza
się istotnie statystycznie częściej niż po chordektomii
klasycznej: swobodny sposób tworzenia głosu, większy
zakres częstotliwości głosu w mowie potocznej, dłuższy
czas fonacji, większe natężenie głosu w mowie potocznej
i głośnej, mniejszy stopień chrypki w skali Yanagihary
oraz mniejszy wskaźnik niesprawności głosu (VHI),
natomiast w badaniach wideolaryngoskopowych i wideostroboskopowych krtani pełne zamknięcie fonacyjne
oraz tendencję blizny do drgań.
5. U chorych po chordektomii klasycznej stwierdza się istotnie statystycznie częściej niż po chordektomii laserowej hiperfunkcję przedsionka krtani
w czasie fonacji oraz zrost lub bliznę w spoidle
przednim.
6. Nadmiernie wysoki odsetek wznowy miejscowej
raka głośni może wynikać ze zbyt małego marginesu
onkologicznego usuniętej tkanki niezależnie od zastosowanej metody leczenia chirurgicznego. Weryfikacja
postępowania chirurgicznego poprzez poszerzenie
zakresu wycięcia fałdu głosowego prawdopodobnie
zmniejszy liczbę wznów.
7. Systematyczne badania kontrolne pacjentów po
leczeniu chirurgicznym raka krtani są niezbędne bez
względu na czas, jaki upłynął od operacji.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9