Zlecenie zapewnienia dostawy wody

…...........................................
......................................
nazwisko i imię / nazwa zakładu
miejscowość, data
..............................................
adres
...............................................
...............................................
Nr tel.
...............................................
NIP
Zakład Komunalny Gminy Lubiewo
ul. Główna 75
89-510 BYSŁAW
ZLECENIE
ZAPEWNIENIA DOSTAWY WODY, ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW I ODBIORU
ODPADÓW STAŁYCH
Niniejszym zlecam wydanie zapewnienia dostawy wody, odbioru ścieków i odpadów
stałych
dla
potrzeb
budynku
...........................................
usytuowanego
w
miejscowości .............................................. działka nr ............................... .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez Zakład
Komunalny Gminy Lubiewo.
...................................................
podpis wnioskodawcy
ZGK – Lubiewo z/s w Bysławiu informuje, że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych jest ZK. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji
niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie
obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.
Załączniki:

Mapa sytuacyjno – wysokościowa skali 1:1000

dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu