skierowanie do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy w kielcach

(Pieczęć zakładu pracy)
SKIEROWANIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY W KIELCACH NA BADANIA PROFILAKTYCZNE*
WSTĘPNE
OKRESOWE
KONTROLNE
1. DANE PRACOWNIKA:
Nazwisko i imię
Pesel
Adres zamieszkania
Stanowisko pracy
2. CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE DLA ZDROWIA WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKU PRACY*:
obsługa komputera powyżej 4 godzin /dobę
nadmierny wysiłek głosowy
hałas
poniżej NDN
powyżej NDN
drgania mechaniczne
poniżej NDN
powyżej NDN
pyły (jakie?) …………………………………….………..
poniżej NDS
powyżej NDS
mikroklimat gorący
mikroklimat zimny
dźwiganie ciężarów
dorywczo
stale
praca na wysokości
do 3m
powyżej 3m
praca zmianowa
praca w nocy
obsługa maszyn w ruchu stwarzających ryzyko urazu
kierowanie samochodem służbowym (kategoria) ……
wózkiem widłowym
czynniki rakotwórcze (jakie?) ……………………………………….
czynniki biologiczne (jakie?) ……………………………………….
czynniki chemiczne (jakie?) ……………………………………….
niekorzystne czynniki psychospołeczne
inne (jakie?) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Charakterystyka stanowiska (krótki opis technologii i rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania)
Aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych, wypełnia Dział BHP. (Nie dotyczy pracowników zatrudnionych na
stanowiskach administracyjno - biurowych.)
* proszę zaznaczyć
(Podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
(Pieczęć zakładu pracy)
SKIEROWANIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY W KIELCACH NA BADANIA PROFILAKTYCZNE*
WSTĘPNE
OKRESOWE
KONTROLNE
4. DANE PRACOWNIKA:
Nazwisko i imię
Pesel
Adres zamieszkania
Stanowisko pracy
5. CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE DLA ZDROWIA WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKU PRACY*:
obsługa komputera powyżej 4 godzin /dobę
nadmierny wysiłek głosowy
hałas
poniżej NDN
powyżej NDN
drgania mechaniczne
poniżej NDN
powyżej NDN
pyły (jakie?) …………………………………….………..
poniżej NDS
powyżej NDS
mikroklimat gorący
mikroklimat zimny
dźwiganie ciężarów
dorywczo
stale
praca na wysokości
do 3m
powyżej 3m
praca zmianowa
praca w nocy
obsługa maszyn w ruchu stwarzających ryzyko urazu
kierowanie samochodem służbowym (kategoria) ……
wózkiem widłowym
czynniki rakotwórcze (jakie?) ……………………………………….
czynniki biologiczne (jakie?) ……………………………………….
czynniki chemiczne (jakie?) ……………………………………….
niekorzystne czynniki psychospołeczne
inne (jakie?) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Charakterystyka stanowiska (krótki opis technologii i rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania)
Aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych, wypełnia Dział BHP.
(Nie dotyczy pracowników zatrudnionych na
stanowiskach administracyjno - biurowych.)
* proszę zaznaczyć
(Podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
Telefoniczne uzgadnianie terminu badań od poniedziałku do piątku w godzinach od 7 00 do 1400, tel. 41 34 79 721, 41 34 79 722.
W uzgodnionym terminie rejestracja pacjentów odbywa się w pok. 127A i 127B (parter).
Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy
w Kielcach
25-663 Kielce ul. Karola Olszewskiego 2A
tel. +48 41 34-79-701
fax. +48 41 34-79-702
www.womp.com.pl
email: [email protected]
Telefoniczne uzgadnianie terminu badań od poniedziałku do piątku w godzinach od 7 00 do 1400, tel. 41 34 79 721, 41 34 79 722.
W uzgodnionym terminie rejestracja pacjentów odbywa się w pok. 127A i 127B (parter).
Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy
w Kielcach
25-663 Kielce ul. Karola Olszewskiego 2A
tel. +48 41 34-79-701
fax. +48 41 34-79-702
www.womp.com.pl
email: [email protected]