Skierowanie na badanie profilaktyczne

.........................
...........................................
.......................
(miejscowość)
(pieczątka firmy z adresem)
(data)
Skierowanie na badanie profilaktyczne
(zgodnie art. 43 pkt. 2 oraz art. 229 § 4 Kodeksu pracy)
1
wstępne
4 inne: przekroczenie NDS/NDN na stanowisku pracy
2
okresowe
wystąpienie choroby zawodowej u innego pracownika pracującego na tym samym stanowisku
3
kontrolne
zgłoszenie prze pracownika pogorszenia stanu zdrowia
Dla Pana/Pani.......................................................................................................................
urodzonego(ej).................................PESEL …..............................................................
zamieszkałego(ej) w …..........................................................................................................
który/która
będzie
Charakter pracy
jest zatrudniony(a) na stanowisku . ........................................................................
biurowa
fizyczna
inny …...........................................................................
Opis stanowiska pracy :
Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja
stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe
czynności i sposób oraz czas ich wykonywania
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy czynniku)
1.
Czynniki psychofizyczne:
Kierowanie:
2.
stanowisko decyzyjne
monotonia pracy
narażenie życia
samochodem (kat.)......
wózkiem widł.
maszyną w ruchu
3.
Praca zmianowa:
nocna
4.
Wysiłek fizyczny (praca):
lekka
Dźwiganie ciężarów:
5.
ciążka
średnia
nadmierny wysiłek fizyczny
ile kilogramów
6.
Praca na wysokości:
do 3 metrów
7.
Hałas:
ilość godzin w hałasie...............................natężenie....................................
8.
Wibracja:
miejscowa
9.
Mikroklimat:
gorący
10.
Czynniki chemiczne:
wymienić jakie..............................................................................................
…..................................................................................................................
czas pracy................................stężenie w stosunku do NDS....................
11.
Pyły:
wymienić jakie...............................................
Czynniki
biologiczne:
12.
powyżej 3 metrów
ogólna
<NDN
>NDN
zimny
HBV
HCV
UV
HIV
<NDN
>NDN
inne............................................................
13.
Promieniowanie:
RTG
14.
Monitor ekranowy
Ile godzin?
15.
Praca bez określonego czynnika narażenia (bez czynników szkodliwych i warunków uciążliwych)
16.
Inne
laserowe
podczerwone
EM
jakie
Na ww. stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych
Tak
Nie
wyniki dotychczasowych badań jeżeli były wykonywane:...................................................................................
Nie były wykonywane
(podpis i pieczątka kierownika
działu lub specjalisty ds. bhp)