Skierowanie na badania profilaktyczne w s t ę p n e / okresowe

………………………………….………………………………
(miejscowość i data)
mp.
Skierowanie na badania profilaktyczne
(zgodnie z art. 43 pkt 2 oraz art.229 §4 Kodeksu Pracy)
wstępne / okresowe / kontrolne*
dla Pana/Pani
………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….……….
data urodzenia
………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….……….
PESEL
………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….……….
zamieszkałego(ej) w
………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….……….
Pracownik jest / będzie* zatrudniony na stanowisku: ……………….…………………………….………………………………….………………………………….……..
Charakter pracy:
biurowa / fizyczna / inny………………………………….………………………………….………………………………….………….………….*
Opis stanowiska pracy:
Krótki opis i charakterystyka technologii lub rodzaju produkcji,
informacja o lokalizacji stanowiska pracy oraz elementach
wyposażenia, wykaz podstawowych czynności, sposób oraz czas
ich wykonywania.
\
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy.**
1
Czynniki
psychofizyczne
2
Kierowanie
3
Praca zmianowa
4
Wysiłek fizyczny
(praca)
5
Dźwiganie ciężarów
6
Praca na wysokości
7
Hałas
8
Wibracja
9
Mikroklimat
10
Czynniki chemiczne
11
Pyły
12
Czynniki biologiczne
stanowisko decyzyjne
o
monotonia pracy
o
narażenie życia
o
samochodem(kat)…
o
wózkiem widłowym
o
maszyną w ruchu
o
nocna
o
średnia
o
lekka
o
ciężka
o
nadmierny wysiłek
o
ile kilogramów …………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………………………
do 3 metrów
o
powyżej 3 metrów
o
ilość godzin w hałasie…………………………………..
miejscowa
o
natężenie…………………………………..
ogólna
o
<NDN
o
gorący
o
>NDN
o
zimny
o
wymienić jakie
stężenie w stosunku do NDS
czas pracy
wymienić jakie
<NDN
o
HBV
o
HCV
o
>NDN
o
HIV
o
inne
o
o
RTG
o
UV
o
laserowe
o
podczerwone
o
EM
o
13
Promieniowanie
14
Monitor ekranowy
ile godzin ………………………………….…………………………………..…………………………………..…………………………………………..
15
Inne
jakie…………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………
16
NIE WYSTĘPUJĄ
17
18
o
Na ww. stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych
o
tak
o
nie
Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane)
* niewłaściwe skreślić
** właściwe zaznaczyć
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
Podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty BHP