Formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
XXI konkurs Serbinowska Kolęda w Tarnobrzegu w Parafii Matki Bożej Nieustającej Pomocy 8 styczeń 2017 roku. organizowany przez Rycerzy Kolumba Rady 15239 Formularz zgłoszeniowy 1. Imię i nazwisko wykonawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Grupa w której będzie wykonywany utwór (właściwe proszę zaznaczyć): [ ] - występ solowy, [ ]* - występ zespołowy - ilość osób: . . . . . (imiona i nazwiska wszystkich wykonawców podać na odwrocie strony) *) Przypominamy, że występ zespołowy nie będzie oceniany w konkursie! Bedzie natomiast nagrodzony dyplomem za uczestnictwo lub wyróżnienie. [ ] - przedszkole, [ ] - gimnazjum, [ ] - szkoła podstawowa, [ ] - szkoła średnia, 4. Informacja o wykorzystaniu instrumentów muzycznych lub podkładu (właściwe zaznaczyć): [ ] - instrumenty muzyczne, jakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] - podkład muzyczny, płyta CD, DVD lub pendrive [ ] - a cappella, mikrofony: [ ] - 1, [ ] - 2, [ ] - 3, 5. Tytuł prezentowanej kolędy lub pastorałki: – ........................................................................... 6. Miejscowość / Parafia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Szkoła / klasa / wiek dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Imię i nazwisko rodzica dziecka / opiekuna : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Telefon kontaktowy i mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Dotychczasowe szczególne osiągnięcia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................... 11. Rodzice dzieci biorących udział w Konkursie wyrażają zgodę na podanie potrzebnych powyższych danych potrzebnych do przeprowadzenia konkursu i zgodę na poinformowanie o następnym tego typu lub podobnym konkursie lub innej akcji oraz zaproszenie do udziału. 12. Osoby biorące udział w konkursie i rodzice czy opiekunowie występujących dzieci wyrażają zgodę na ewentualne umieszczenie zdjęć, filmów z przeprowadzonego konkursu, a także imienia i nazwiska lub nazwy zespołu, miejscowości, itp. w internecie, prasie, radiu czy telewizji. ............................... Podpis zgłaszającego / wykonawcy / rodzica / opiekuna (w przypadku osób poniżej 18 roku życia – podpis rodzica lub opiekuna) wypełniony formularz proszę wysłać na adres: [email protected] lub można zostawić w zakrystii w parafii MBNP na Serbinowie do dnia 4 stycznia 2017 roku.