Określenie formy płatności - BIP Miejski Ośrodek Pomocy

Sosnowiec, dnia
………………………
……………………………………………………….
(Nazwisko i imię)
(PESEL)
………………………………… .………………….
(Ulica)
(Numer domu / mieszkania)
…………………………….
(Numer telefonu)
MIEJSKI OŚRODEK
POMOCY SPOŁECZNEJ
W SOSNOWCU
Zwracam się z prośbą o dokonywanie płatności od miesiąca ……………………….
200…..r. przysługujących mi świadczeń na niżej wskazany rachunek bankowy:
……………………………………………………………………………………………………….……….
(Podać dokładną nazwę i adres banku)
(Numer rachunku bankowego – 26 cyfr)
Jednocześnie oświadczam, że nie będę rościł/a pretensji wobec MOPS Sosnowiec
w przypadku błędnie podanego przeze mnie numeru rachunku bankowego.
…………………………………..
(Podpis)
*) niepotrzebne skreślić
Nazwisko i imię
Przyjął:
Przekazano do:
Wprowadził:
Data
Podpis
Sosnowiec, dnia ...................
KONTO SOCJALNE
Zwracam się z prośbą o dokonywanie płatności od miesiąca ............................ 20......r.,
przysługujących mi świadczeń na konto socjalne, które jest ważne do ......................... 20......r.
Zostałam/-łem poinformowana/-ny o konieczności zgłoszenia się w miesiącu utraty ważności
karty po odbiór nowej lub określenia innej formy płatności
.....................................
........................................
(data i podpis pracownika)
(podpis wnioskodawcy)
Sosnowiec, dnia .......................
PRZEKAZ POCZTOWY
(w przypadku osób niepełnosprawnych lub niepełnosprawnych członków rodziny)
Zwracam się z prośbą o przesyłanie świadczeń od miesiąca ........................ 20........r.,
przekazem pocztowym na adres .................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................
.................................
(data i podpis pracownika)
(podpis wnioskodawcy)