Gruźlica jako przyczyna orzekania o niezdolności do pracy dla

Orzecznictwo
Lekarskie
2008, jako
5(2):przyczyna
67-71 orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych
Krześniak H, Czech
G. Gruźlica
67
Gruźlica jako przyczyna orzekania o niezdolności do
pracy dla celów rentowych
Tuberculosis as a cause for work incapacity for disability benefit purposes
Halina Krześniak, Grzegorz Czech
Departament Orzecznictwa Lekarskiego ZUS
Streszczenie
Summary
Gruźlica jest przewlekłą, szeroko rozpowszechnioną na całym świecie
chorobą zakaźną, pozostającą w dalszym ciągu ważną przyczyną śmiertelności. Jest jednocześnie jedną z nielicznych chorób, w której zostały
ściśle określone zasady leczenia. W przeważającej większości przypadków leczenie gruźlicy może zostać skutecznie przeprowadzone w ramach
czasowej niezdolności do pracy, w okresie zasiłkowym, który dla tej
choroby wynosi 270 dni. W przypadkach, które powodują konieczność
wydłużenia leczenia przeciwprątkowego do 12-18 miesięcy uzasadnione jest orzeczenie o okolicznościach uprawniających do świadczenia
rehabilitacyjnego lub, w przypadku braku formalnych uprawnień do
tego świadczenia, okresowej całkowitej niezdolności do pracy.
Tuberculosis is the chronic, infectious disease, that is widespread in
the world and remains important cause for mortality. The standards
for tuberculosis treatment are strictly defined. Most patients can
be successfully treated within a temporary allowance period (270
days) In cases when a longer anti bacillus therapy turns necessary
the rehabilitation benefit may be granted. Shall a patient not meet
formal criteria for such help, they might be eligible for a temporal
work incapacity benefit.
Celem pracy była ocena prawidłowości orzekania o długotrwałej
niezdolności do pracy z powodu gruźlicy. Poddano analize 73 sprawy
zawierające orzeczenia o niezdolności do pracy wydane przez lekarzy
orzeczników lub komisje lekarskie w 2006 i 2007 roku z rozpoznaniem
wiodącym „Gruźlica płuc” (nr statystyczny A15). W przeważającej
większości (86%) były to osoby wcześniej uprawnione do renty z tytułu
niezdolności do pracy z powodu innych niż gruźlica schorzeń. Rozpoznanie gruźlicy było w 97% spraw potwierdzone radiologicznie, w 92%
bakteriologicznie, a w 74% spraw dokumentacja zawierała badania
czynnościowe płuc. Jedynie w 22% spraw gruźlica była jedynym rozpoznanym schorzeniem powodującym niezdolność do pracy, w pozostałych
przypadkach wpływ na ocenę stopnia i przewidywanego okresu trwania
niezdolności do pracy miały schorzenia wymienione jako towarzyszące przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby wątroby, zespół zależności
alkoholowej, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów.
The aim of the following study is to assess whether the process of
medical certification concerning people suffering from tuberculosis
was being conducted in the proper way. The paper analysis 73 cases
of work incapacity decisions made by the certifying doctors during
2006 and 2007, where tuberculosis (A15) was named as the main
diagnosis. Majority of the cases (86%) the beneficiaries were people
who had previously been eligible to work incapacity benefits based
on other health problems or handicap. The completeness of the
documentation was assessed: in 97% of the cases the tuberculosis
diagnosis was accompanied by the radiographic evidence, in 92%
cases by the bacteriological analysis and in 74% of the cases by the
results of pulmonary function tests. In 22% of the cases tuberculosis
was the sole diagnosis leading to work incapacity decision. In the
remaining cases the decision was justified also by the accompanying
health problems, such as the chronic obstructive pulmonary disease,
liver/hepatitis failures, alcohol dependence syndromes, arthrosis or
vertebral degeneration.
Key words: tuberculosis, incapacity for work, medical certification
Słowa kluczowe: gruźlica, niezdolność do pracy, orzecznictwo
lekarskie
© Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 67-71
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.ol.21net.pl
Halina Krześniak
ul. 11-go Listopada 15 A
03-446 Warszawa
e-mail; [email protected]
Nadesłano: 09.05.2008
Zakwalifikowano do druku: 10.06.2008
Wstęp
Gruźlica jest przewlekłą, szeroko rozpowszechnioną na całym świecie chorobą zakaźną, umiejscowiającą się w 90-95% przypadków w płucach.
WHO szacuje, że około 1/3 ludności świata jest
zainfekowana prątkiem gruźlicy, a co roku rejestruje
się ponad 8 mln nowych przypadków chorych na
gruźlicę, spośród których blisko połowa wydala prątki w plwocinie i stanowi źródło zakażenia. W Polsce,
na skutek złej sytuacji epidemiologicznej w przeszłości (wysoki odsetek zakażonych w grupie wiekowej
powyżej 40 lat) co roku świeżemu zakażeniu ulega
około 100 000 osób oraz notuje się około 10 000
68
nowych zachorowań na wszystkie postaci gruźlicy.
Mimo znacznej poprawy sytuacji epidemiologicznej
w ciągu ostatnich dziesięcioleci Polska, ze wskaźnikiem zapadalności 24,9/100 tys. (2004 r.) nadal należy do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę.
Najczęściej chorują osoby dorosłe, po 65 roku życia.
Około 12% wszystkich rejestrowanych przypadków
stanowią wznowy procesu gruźliczego.
Czynnikiem etiologicznym gruźlicy są prątki
kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculosis
complex: M. tuberculosis, M bovis i M africanum.
Źródłem zakażenia jest najczęściej prątkujący chory.
Grupami dużego ryzyka zachorowania na gruźlicę
są osoby zakażone wirusem HIV, osoby które miały kontakt z chorymi bezpośrednio prątkującymi,
osoby ze zmianami „minimalnymi” widocznymi
w radiogramach klatki piersiowej, nadużywające
alkoholu i narkomani, bezdomni, imigranci z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę oraz chorzy na
choroby przewlekłe: cukrzycę, nowotwory złośliwe,
niewydolność serca, przewlekłą niewydolność nerek
i wątroby, niedobory odporności.
Gruźlica jest chorobą, która może być przyczyną
bardzo wielu różnorodnych objawów. Do najczęściej
występujących objawów ogólnoustrojowych należą:
podwyższona temperatura ciała, utrata apetytu i masy
ciała, nocne poty i osłabienie. W gruźlicy płuc typowym objawem jest utrzymujący się powyżej 3 tygodni
kaszel, początkowo suchy, a następnie wilgotny, z odksztuszaniem śluzowej i śluzowo-ropnej wydzieliny.
Duszność pojawia się w ciężkich postaciach gruźlicy:
serowatym zapaleniu płuc, prosówce gruźliczej oraz
w przypadku szybko narastającego płynu w gruźlicy opłucnej. W badaniach pomocniczych można
stwierdzić podwyższony poziom leukocytów, niedokrwistość, podwyższone wartości OB. W przebiegu
gruźlicy obserwuje się także występowanie rumienia
guzowatego i pryszczykowatego zapalenia spojówek.
Objawy przedmiotowe uzależnione są od lokalizacji procesu. W gruźlicy płuc są to typowe
objawy dla nacieku lub niedodmy tkanki płucnej.
W gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych manifestują się początkowo jako bezbolesne powiększenie
węzła lub pakietu węzłów z tendencją do rozmiękania i tworzenia przetok. W gruźliczym zapaleniu
opon mózgowych i mózgu stopniowo nasilające się
bóle głowy, nudności, wymioty, sztywność karku,
zaburzenia świadomości do utraty przytomności
włącznie i pobudzenie psychoruchowe, niedowłady
i porażenia kończyn, porażenie nerwów czaszkowych najczęściej VI i III. W gruźlicy kości i stawów
bóle i ograniczenie ruchomości stawów objętych
procesem zapalnym. Dla gruźlicy układu moczowego charakterystyczny jest bezbolesny krwiomocz,
częstomocz, pieczenie w cewce moczowej.
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 67-71
Pewne rozpoznanie gruźlicy wymaga wyhodowania prątków z plwociny, moczu, płynu opłucnowego,
płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi, szpiku, płynu
otrzewnowego lub z innego materiału uzyskanego
z biopsji podejrzanych narządów.
Gruźlica jest jedną z nielicznych chorób w której
zostały ściśle określone zasady leczenia. Podstawą
tego leczenia jest standardowa krótkotrwała chemioterapia. Leczenie powinno być prowadzone
w sposób ciągły ( codzienny) lub przerywany (2-3 x
w tygodniu) przez odpowiednio długi okres czasu,
z dostosowaniem dawek leków do masy ciała chorego, a zastosowany schemat powinien obejmować co
najmniej 2 leki, na które prątki uzyskane od chorego
są prawdopodobnie wrażliwe. Leczenie przebiega
w 2 fazach: intensywnej (wstępnej) – służącej szybkiemu zmniejszeniu populacji prątków i kontynuacji
(podtrzymującej) skierowanej przeciwko prątkom
wolno dzielącym się. Najskuteczniejszym i najszybszym sposobem leczenia jest zastosowanie czterech
leków (izoniazydu-INH, ryfampicyny-RMP, pyrazynamidu-PZA oraz etambutolu-EMP lub streptomycyny-SM) w ciągu 2 miesięcy, z kontynuowaniem
podawania INH i RMP przez dalsze 4 miesiące.
Leczenie gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie
należy kontrolować powtarzalnymi badaniami
rozmazów i posiewów. Badanie plwociny metodą
rozmazu i hodowli należy wykonać w końcu drugiego miesiąca leczenia, na początku piatego miesiąca
oraz na zakończenie terapii. Uzyskanie dodatnich
rozmazów w końcu piatego miesiąca traktowane jest
jako niepowodzenie terapii i w każdym przypadku
wymaga przeprowadzenia testów lekowrażliwości.
Standardowe leczenie gruźlicy wymaga odpowiedniej modyfikacji w niektórych szczególnych
sytuacjach klinicznych takich jak okres ciąży, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby. U chorych
z przeciwwskazaniami do podania RMP i PZA
całkowity czas leczenia powinien wynosić do 12
miesięcy, a w przypadku konieczności zastosowania
zestawu bez INH do 15-18 miesięcy. Przedłużenie
terapii przeciwprątkowej jest również konieczne
w przypadkach lekooporności, w szczególności
oporności wielolekowej (na RMP i INH). W leczeniu takiej gruźlicy optymalne jest leczenie 6-lekowe
kontynuowane około 2 lat, najlepiej z zastosowaniem nowych leków (nie stosowanych wcześniej
w terapii u chorego).
Prowadzona na bieżąco przez Instytut Gruźlicy
i Chorób Płuc analiza wyników leczenia wskazuje,
że są one w Polsce na ogół dobre. Ponad 90% chorych jest niewątpliwie wyleczonych, nie udaje się
odprątkować jedynie około 3 % ogółu chorych. Najczęstszą przyczyna niepowodzenia leczenia, w tym
zgonu chorego, pozostaje w dalszym ciągu zbyt póź-
Krześniak H, Czech G. Gruźlica jako przyczyna orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych
ne rozpoznanie i wdrożenie leczenia swoistego. Ryzyko nawrotu wzrasta w przypadku chorych, którzy
przedwcześnie przerwali leczenie przeciwprątkowe,
zarówno z powodu braku właściwego nadzoru jak
i objawów niepożądanych, w tym w szczególności
hepatotoksyczności.
Proces swoisty obejmujący układ oddechowy, cofając się poprzez wchłanianie i niewielkie włóknienie, zwykle nie upośledza trwale sprawności układu
oddechowego. Przyczyną trwałego upośledzenia wydolności oddechowej może być masywna destrukcja
z pozostawieniem jam, nasilone włóknienie i płaszczowe zwapnienia opłucnej. Duże, otorbione gruźliczaki często wymagają wdrażania sterydoterapii
w toku leczenia, a u niektórych chorych interwencji
torakochirurgicznej. Na proces leczenia i jego efekty
rzutuje stopień sprawności ogólnej chorego, możliwości kompensacji metabolicznej, przestrzeganie
zasad higieny życia i odżywiania.
Celem pracy była ocena prawidłowości orzekania o długotrwałej niezdolności do pracy z powodu
gruźlicy.
21%
15
58
79%
M
Poddano analizie 73 sprawy zawierające orzeczenia o niezdolności do pracy wydane przez lekarzy
orzeczników lub komisje lekarskie w 2007 roku
z rozpoznaniem „Gruźlica płuc” (nr statystyczny
A15) wskazanym jako przyczyna niezdolności do
pracy.
Wyniki
W badanej grupie niezdolnych do pracy z powodu gruźlicy przeważali mężczyźni – 58 (79%),
w większości w wieku powyżej 50 r.ż. – 28 (48%),
pracownicy fizyczni, z wykształceniem zasadniczym
zawodowym (ryc. 1-4). W przeważającej większości
(63 przypadki) były to osoby wcześniej uprawnione
do renty z tytułu niezdolności do pracy (czasokres
otrzymywania renty wynosił od roku do 21 lat),
z powodu innych niż gruźlica schorzeń (ryc. 5). Rozpoznanie gruźlicy było w 97% spraw potwierdzone
radiologicznie, a w 92% bakteriologicznie. W 74%
spraw dokumentacja zawierała badania czynnościowe płuc. Świeżorozpoznana gruźlica, w okresie
leczenia przeciwprątkowego była przyczyną ustalenia niezdolności w 35 przypadkach, co stanowiło
49 % badanych spraw. W 12 (16%) sprawach powodem ustalenia niezdolności do pracy była wznowa
procesu gruźliczego, a w 4 (5%) sprawach gruźlica
lekooporna. W 10 (14%) sprawach uzasadnieniem
ustalenia niezdolności do pracy były, potwierdzone
badaniami czynnościowymi, objawy niewydolności
oddechowej w następstwie gruźlicy (ryc. 6). Tylko
K
Ryc. 1. Charakterystyka badanych – płeć
100%
40%
49%
80%
> 50 lat
60%
41-50 lat
40%
36%
20%
3%
12%
40%
31-40 lat
< 30 lat
20%
0%
Mężczyźni
Materiał i metoda
69
Kobiety
Ryc. 2. Wiek – kobiety i mężczyźni
12%
100%
27%
80%
64%
60%
40%
40%
20%
0%
33%
24%
Mężczyźni
podst
Kobiety
zas.zaw.
średnie
Ryc. 3. Wykształcenie – kobiety i mężczyźni
Umysłowa
7%
Fizyczna
Ryc. 4. Charakter pracy
70
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 67-71
11%
89%
Badanie pierwszorazowe
Badanie ponowne
Ryc. 5. Badania pierwszorazowe i ponowne
16%
wznowa
gruźlicy
49%
12
14%
10
następstwa
dawno przebytej gruźlicy
świeżorozpoznana
gruźlica w okresie
leczenia przeciwprątkowego
35
12
4
5%
gruźlica
lekooporna
16%
przebyta w okresie leczenia przeciwprątkowego
świeżorozpoznana gruźlica
wznowa gruźlicy gruźlica bez
następstw
gruźlica lekooporna
następstwa dawno przebytej gruźlicy
przebyta gruźlica bez następstw
Ryc. 6. Rozpoznanie – faza choroby
okresowa niezdolność
świadczenie
do samodzielnej
3% 1%rehabilitacyjne
egzystencji
15%
okresowa częściowa
niezdolność do pracy
•w 9 sprawach – zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów,
•w 6 sprawach – cukrzyca,
•5 sprawach – choroby przewodu pokarmowego
i wątroby.
W analizowanych sprawach zostały wydane
następujące orzeczenia (ryc. 7):
–okresowa całkowita niezdolność do pracy – 59
spraw,
–okresowa częściowa niezdolność do pracy – 11
spraw,
–okresowa niezdolność do samodzielnej egzystencji – 2 sprawy,
–uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego
– 1 sprawa
W wyniku kontroli powyższych orzeczeń w trybie nadzoru nad wykonywaniem orzecznictwa
o niezdolności do pracy 6 spraw wymagało przekazania do ponownego rozpatrzenia przez komisję
lekarską. W 3 spośród nich dokumentacja potwierdzała zakończone leczenie przeciwprątkowe i nie
wskazywała na upośledzenie wydolności układu
oddechowego uzasadniające ustalenie niezdolności
do pracy, w 1 sprawie zastrzeżenia budził ustalony stopień niezdolności do pracy, w 2 sprawach
wątpliwości budził przewidywany okres trwania
całkowitej niezdolności do pracy.
W wyniku ponownego rozpatrzenia tych spraw
– w 3 przypadkach komisja wydała orzeczenie nieustalające niezdolności do pracy, w 2 przypadkach
- komisja zmieniła ustalony stopień niezdolności
do pracy, w 1 sprawie skróciła przewidywany okres
trwania całkowitej niezdolności do pracy.
Omówienie
okresowa całkowita niezdolność
do pracy
Ryc. 7.
81%
świadczenie rehabilitacyjne
okresowa częściowa niezdolność do pracy
okresowa całkowita niezdolność do pracy
Ustalenia
orzecznicze
okresowa niezdolność
do samodzielnej egzystencji
w 16 (22%) sprawach gruźlica była jedynym rozpoznanym schorzeniem powodującym niezdolność do
pracy, w pozostałych przypadkach (78%) zasadniczy
wpływ na ocenę stopnia i przewidywanego okresu
trwania niezdolności do pracy miały schorzenia
wymienione jako towarzyszące. Najczęściej jako
schorzenia współistniejące rozpoznawano:
•w 12 sprawach – inne choroby układu oddechowego, w tym przewlekła obturacyjna choroba
płuc,
•w 11 sprawach – zaburzenia psychiczne, w tym
zespół zależności alkoholowej,
•w 9 sprawach – choroby układu nerwowego
(padaczka, polineuropatie),
Analiza dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę ustaleń orzeczniczych w badanych
sprawach wykazała, że lekarze orzekający wydając
orzeczenia o niezdolności do pracy u osób z rozpoznaną gruźlicą płuc wskazywali te jednostkę
chorobową jako przyczynę niezdolności do pracy
również w sytuacji, kiedy leczenie przeciwprątkowe było już zakończone. W 14% analizowanych
spraw dokumentacja jednoznacznie wskazywała, że
przyczyną niezdolności do pracy była niewydolność
oddechowa, spowodowana następstwami dawno
przebytej gruźlicy płuc, a w 5% spraw przyczyną
niezdolności do pracy były choroby rozpoznawane
jako towarzyszące. W 3 sprawach dokumentacja
potwierdzała zakończone leczenie przeciwprątkowe,
brak było badań potwierdzających upośledzenie
wydolności wydolności układu oddechowego w jej
następstwie, a także brak było innych podstaw do
ustalenia niezdolności do pracy.
Krześniak H, Czech G. Gruźlica jako przyczyna orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych
Przy ocenie niezdolności do pracy chorego na
gruźlicę lub ozdrowieńca, obok oceny stanu podmiotowego i przedmiotowego konieczne jest zapoznanie się z dokumentacją z przebiegu leczenia,
ze zwróceniem szczególnej uwagi na stosowany
schemat leczenia przeciwprątkowego, wyniki badań
radiologicznych, bakteriologicznych i spirometrycznych. W przeważajacej większości przypadków
leczenie gruźlicy może zostać skutecznie przeprowadzone w ramach czasowej niezdolności do
pracy, w okresie zasiłkowym, który dla tej choroby
wynosi 270 dni. W przypadku chorych, u których
istnieje konieczność wydłużenia leczenia przeciwprątkowego do 12-18 miesięcy uzasadnione jest
orzeczenie o okolicznościach uprawniających do
świadczenia rehabilitacyjnego lub, w przypadku
braku uprawnień do tego świadczenia, okresowej
całkowitej niezdolności do pracy. W pojedyńczych
przypadkach niepomyślnego odprątkowania chorzy
wymagają odsunięcia od pracy ze względów epidemiologicznych.
W celu oceny niezdolności do pracy osób,
u których leczenie przeciwprątkowe zostało zakończone niezbędna jest ocena wydolności płuc,
tj, wyniki badań spirometrycznych i gazometrycznych. Stwierdzenie istotnych zaburzeń w zakresie
rezerw wentylacyjnych, co ma miejsce głównie przy
współistnieniu gruźlicy z innymi chorobami płuc
(najczęściej POChP), lub przy niekorzystnym zejściu
zmian gruźliczych (fibrotorax, gruźlica włóknisto-
71
jamista) uzasadnia ustalenie niezdolności do pracy.
Stopień niezdolności do pracy zależy z jednej strony
od stopnia upośledzenia wydolności układu oddechowego określonego w oparciu o wyniki badania
spirometrycznego i gazometrycznego, a z drugiej od
charakteru wykonywanej pracy zarobkowej.
Wnioski
•W przeważajacej większości przypadków leczenie
gruźlicy może zostać skutecznie przeprowadzone
w ramach świadczeń krótkotermionowych – zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne.
•Gruźlica w okresie leczenia przeciwprątkowego
u osób, które wykorzystały bądź nie mają uprawnień do świadczeń z tytułu czasowej niezdolności
do pracy jest uzasadnieniem ustalenia dla celów
rentowych okresowej całkowitej niezdolności do
pracy.
•Potwierdzone badaniami czynnościowymi
upośledzenie wydolności układu oddechowego
może uzasadniać ustalenie niezdolności do pracy
u osób po przebytej gruźlicy płuc.
•W orzeczeniach o niezdolności do pracy dla
celów rentowych gruźlica rzadko jest jedyną rozpoznawaną jednostkę chorobową, w większości
przypadków stanowi przyczynę przedłużania
uprawnień do renty z tytułu niezdolności do
pracy u osób uznanych wcześniej za niezdolne
do pracy z powodu innych schorzeń.
Piśmiennictwo
1. Januszewicz W, Kokot F (red.). Interna. Tom 1-3 PZWL
Warszawa 2007.
2. Doboszyńska A, Wrotek K. Badania czynnościowe układu
oddechowego. PZWL Warszawa 2007.
3. Kokot F (red.). Choroby wewnętrzne. Podręcznik akademicki. Tom 1 i 2 PZWL Warszawa 2007.
4. Milanowski A (red.). Choroby układu oddechowego. PZWL
Warszawa 2007.
5. Rowińska-Zakrzewska E. Postępy w pneumonologii
w 2006 roku. Med Prakt 2007; 5.
6. Rowińska-Zakrzewska E (red). Gruźlica - choroba o której
trzeba pamiętać. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1994.
7. Rowińska-Zakrzewska E (red.), Kuś J (red.). Choroby
układu oddechowego. PZWL Warszawa 2007.
8. ZUS: Standardy orzecznictwa lekarskiego ZUS. Warszawa
2007.