tutaj - Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

Numer wniosku:
Data wpłynięcia:
Wniosek o wydanie zgody
na przeprowadzenie doświadczeń na zwierzętach
Do Lokalnej Komisji Etycznej nr II
Adres:
we Wrocławiu
Ul. Chełmońskiego 38c, 51 – 630 Wrocław
Proszę o wydanie zgody na przeprowadzenie doświadczeń zgodnie z wnioskiem.
Po uzyskaniu zgody na przeprowadzenie doświadczeń przedstawionych w tym wniosku
zobowiązuję się do ich wykonania zgodnie z uchwałą i zaleceniami wydanymi przez właściwą
lokalną komisję etyczną.
#1#
Miejsce i data: Wrocław, dnia 01.01.2008r.
Podpis kierownika projektu
1. TYTUŁ PROJEKTU:
Czas trwania
Pełny tytuł projektu badawczego
miesiące lub
lata
2. DANE KIEROWNIKA PROJEKTU
Nazwisko Kowalski
Stopień/tytuł naukowy
Imię
Doktor nauk weterynaryjnych
Telefon: (071) 1234567
Fax: (071) 1234567
Jan
Stanowisko
adiunkt
e-mail: [email protected]
Miejsce zatrudnienia: Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
Nazwa jednostki: Katedra Anatomii Zwierząt
Ulica, nr: A. Mickiewicza 10
Miejscowość: Wrocław
Kod: 12 – 345
Do wniosku dołączam kopię zezwolenia indywidualnego na prowadzenie doświadczeń na zwierzętach nr
001/2005 z dnia 12.12.2005r. wydanego przez Dziekana Wydziału Medycyny Weterynaryjnej – prof. dr hab.
Adama Jakubowskiego
Nie posiadam zezwolenia, poniewaŜ: (wypełnić tylko wtedy, jeśli wnioskodawca nie posiada zezwolenia
indywidualnego)
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
3. DANE JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ, W KTÓREJ BĘDĄ WYKONYWANE DOŚWIADCZENIA
(JeŜeli więcej niŜ jedna, wpisz ich liczbę w polu obok i dołącz odpowiednie oświadczenia wg wzoru Załącznika G)
Nazwa jednostki: Wydział Medycyny Weterynaryjnej,
Numer w wykazie:
123
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
Ulica, nr: H. Kołłątaja 50
Miejscowość: Wrocław
Kierownik jednostki: Nazwisko: Jakubowski
Telefon: (071) 1234567
Kod: 12 – 345
Imię: Adam
Stanowisko: Dziekan
e-mail: [email protected]
Fax: (071) 1234567
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ o wydaniu zezwolenia na
przeprowadzenie w jednostce projektowanego doświadczenia
Zezwalam na przeprowadzenie doświadczenia na zwierzętach na terenie jednostki
doświadczalnej w przypadku wydania zgody przez lokalną komisję etyczną na realizację projektu
przedstawionego w niniejszym wniosku.
Data: 01.01.2008r.
Podpis:
#2#
Załączniki:
Załącznik A (projekt doświadczenia)
Załącznik B (opis procedur)
Załącznik C (wykaz osób)
Załącznik D (zwierzęta)
Załącznik E (uzasadnienie konieczności wykonania projektu)
Załącznik F (w przypadku wypuszczenia zwierząt do środowiska naturalnego)
Załącznik G (oświadczenia kierowników dodatkowych jednostek doświadczalnych)
Załącznik - Zezwolenie indywidualne wnioskodawcy
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik A
PROJEKT DOŚWIADCZENIA
1. Cel doświadczenia
(Uwaga - tekst musi być napisany w sposób zrozumiały dla niespecjalisty, nie więcej niŜ 250 słów)
Miejsce na scharakteryzowanie oczekiwanego celu w przeprowadzanym projekcie badawczym.
Proszę pamiętać, Ŝe w skład Komisji Etycznych wchodzą takŜe osoby, które nie są bezpośrednio
związane ze środowiskiem medycznym, dlatego teŜ język uŜyty w formularzu przez Wnioskodawcę
powinien być zrozumiały dla niespecjalisty.
2. Ogólny opis doświadczenia
(Uwaga - w tekście nie opisywać szczegółowo poszczególnych procedur, tylko odwoływać się do
procedur przez podanie ich numerów zgodnie z wykazem z załącznika B.)
Proszę pamiętać, Ŝe Komisja Etyczna nie rozpatruje wniosku pod względem merytorycznym.
Zadaniem Komisji Etycznej jest ocena, czy wykorzystanie zwierząt i sposób przeprowadzania
doświadczeń uzasadnia uŜycie zwierząt oraz czy wskazane we wniosku procedury ograniczają do
minimum cierpienie zwierząt.
Ogólny opis doświadczenia powinien być ściśle związany z opisem stosowanych procedur i stopniem ich
inwazyjności (Załącznik B)
Uchwała KKE z dnia 11.07.2006r. w sprawie skali inwazyjności doświadczeń przeprowadzanych na
zwierzętach znajduje się na stronie II LKE w dziale: Uchwały KKE
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik B
OPIS STOSOWANYCH PROCEDUR I STOPIEŃ ICH INWAZYJNOŚCI
(Uwaga: w razie potrzeby skopiować tabelę i dodać dodatkowe strony)
Nr
proc.
Stopień
inwazyjności
Nazwa procedury
Obserwacja zwierząt
Opis procedury
1
Zwierzęta zamknięte w klatkach będą obserwowane przez okres 24 godzin celem
określenia zachowań behawioralnych.
JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną.
Planowane uŜycie środków znieczulających/usypiających:
Środek
Sposób podania
Nazwa procedury
Pobieranie krwi
1
Dawka
-
Opis procedury
Pobranie krwi w ilości 10 ml z Ŝyły udowej za pomocą igły i strzykawki
2
JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną i
treść przepisu.
Planowane uŜycie środków znieczulających / usypiających:
Środek
Sposób podania
Nazwa procedury
2
Dawka
-
Usunięcie gonad
Opis procedury
3
Usunięcie gonad nastąpi metodą (podać jaką)
JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną i
treść przepisu.
Planowane uŜycie środków znieczulających / usypiających:
Środek
Sposób podania
Dawka
(nazwa handlowa środka)
(mg /1 kg m.c.)
3
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik C
WYKAZ OSÓB PRZEPROWADZAJĄCYCH DOŚWIADCZENIE
I UCZESTNICZĄCYCH W NIM
1. Wykaz osób przeprowadzających doświadczenie, posiadających kwalifikacje w zakresie
projektowanego doświadczenia i indywidualne zezwolenie
L.p.
Nazwisko i imię
Stopień/tytuł naukowy
miejsce pracy
doktor/adiunkt
1.
Kowalski Jan
Katedra Anatomii Zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy we
Wrocławiu
Zakres czynności
w doświadczeniu
Nr
zezwolenia
obserwacja zwierząt
pobieranie krwi
001/2005
usunięcie gonad
doktor/adiunkt
2.
Truszkowski Stefan
Katedra Anatomii Zwierząt
obserwacja zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy we
usunięcie gonad
Wrocławiu
2. Wykaz osób uczestniczących w doświadczeniu
L.p.
Nazwisko i imię
Stopień/tytuł naukowy
miejsce pracy
Zakres czynności
w doświadczeniu
doktorant
1.
Michalska Jadwiga
Katedra Anatomii Zwierząt
obserwacja zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy we
analiza danych
Wrocławiu
doktorant
2.
Mycak Aleksandra
Katedra Anatomii Zwierząt
obserwacja zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy we
analiza danych
Wrocławiu
001/2005
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik D
ZWIERZĘTA DOŚWIADCZALNE PRZEWIDYWANE DO DOŚWIADCZENIA
1. Pochodzenie zwierząt
(jeŜeli zwierzęta wolno Ŝyjące, zaznaczyć obok i podać w opisie procedur sposób
pozyskiwania i transportu)
Gatunek
*
szczury, linia
Bufflo
Liczba
Dostawca/hodowca
10
Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we
Wrocławiu
2. Miejsce bytowania zwierząt
Gatunek
*
szczury, linia
Bufflo
Liczba
Jednostka doświadczalna - pomieszczenia, teren itp.
10
Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we
Wrocławiu
3. Oświadczenie osoby odpowiedzialnej za zwierzęta
Nazwisko: Rybak
Imię: Marian
Funkcja: Kierownik wiwarium
Telefon: (071) 1234567
WyraŜam zgodę na przetrzymywanie zwierząt w pomieszczeniach wymienionych wyŜej w
przypadku realizacji projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Oświadczam, Ŝe
pomieszczenia te zapewniają zwierzętom odpowiednie warunki bytowe.
Data: 01.01.2008r.
Podpis:
#3#
4. Miejsca wykonywania doświadczeń (wskazać pomieszczenia)
Wiwarium i sala zabiegowa Katedry Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we
Wrocławiu
5. Los zwierząt po zakończeniu doświadczeń
Gatunek
*
szczury, linia
Bufflo
Liczba
Uśmiercone
(nr proced.)
Przekazane
(podać komu)
10
-
Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet
Przyrodniczy we Wrocławiu
Uwaga:
* naleŜy podać bliŜsze dane, np.: rasa, szczep, linia.
Zwierzęta
wolno
Ŝyjące
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik E
UZASADNIENIE PROJEKTU DOŚWIADCZENIA
1. Określenie potrzeby przeprowadzenia doświadczenia oraz wykorzystania w nim danego gatunku
zwierząt doświadczalnych
2. Wykazanie niedostępności metod alternatywnych, w szczególności metod zastąpienia zwierząt
kręgowych innym materiałem, do osiągnięcia celu doświadczenia
3. Informacje o konieczności przeprowadzenia doświadczenia poza siedzibą jednostki
doświadczalnej
4. Określenie przesłanek wskazujących na konieczność powtórnego przeprowadzenia
doświadczenia
5. Szczegółowy opis sposobu przeprowadzenia doświadczenia
6. Wskazanie oczekiwanych korzyści naukowych lub praktycznych
7. Określenie sposobu postępowania ze zwierzętami doświadczalnymi po zakończeniu
doświadczenia
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik F
UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI I OPIS ŚRODKÓW PODJĘTYCH W PRZYPADKU
WYPUSZCZENIA ZWIERZĄT DOŚWIADCZALNYCH NA WOLNOŚĆ
1. Uzasadnienie konieczności wypuszczenia zwierząt doświadczalnych na wolność
2. Opis środków podjętych w celu zapewnienia bezpieczeństwa środowiska, zdrowia
publicznego oraz zwierząt
Nazwisko i imię kierownika projektu:
Tytuł projektu:
Załącznik G
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ
Uwaga!
Wnioskodawca wypełnia Załącznik G analogicznie do strony pierwszej niniejszego formularza.
Załącznik G wypełnia się tylko wtedy, gdy w doświadczeniu partycypuje dodatkowa jednostka
doświadczalna – inna niŜ wymieniona na stronie drugiej formularza.
1. Dane dodatkowej jednostki doświadczalnej, w której będą wykonywane doświadczenia
Nazwa jednostki:
Numer w wykazie:
Ulica, nr:
Miejscowość:
Kierownik jednostki: Nazwisko:
Imię:
Fax:
Telefon:
Kod:
Stanowisko:
e-mail:
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ o wydaniu zezwolenia na
przeprowadzenie w jednostce projektowanego doświadczenia
Zezwalam na przeprowadzenie doświadczenia na zwierzętach na terenie jednostki
doświadczalnej w przypadku wydania zgody przez lokalną komisję etyczną na realizację projektu
przedstawionego w niniejszym wniosku.
Data:
Podpis:
Oświadczenie dotyczy projektu doświadczenia określonego poniŜej:
2. TYTUŁ PROJEKTU:
3. DANE KIEROWNIKA PROJEKTU
Nazwisko:
Imię:
Stopień/tytuł naukowy:
Stanowisko:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Miejsce zatrudnienia:
Nazwa jednostki:
Ulica, nr:
Miejscowość:
Kod:
Uwaga!
# 1 # - Kierownik projektu jest głównym wnioskodawcą
# 2 # - Kierownik jednostki doświadczalnej jest zazwyczaj Dziekanem Wydziału lub
Dyrektorem Instytutu
# 3 # - Kierownik wiwarium (zwierzętarni) jest powoływany przez Rektora lub Dyrektora
Instytutu i sprawuje opiekę nad utrzymywanymi tam zwierzętami