Uzasadnienie składanego wniosku
Transkrypt
Uzasadnienie składanego wniosku
Data wpływu kompletnego wniosku: Pieczęć PCPR .......................................................... Nr kolejny wniosku: ........................................................... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się – zakup komputera wraz z specjalistycznym oprogramowaniem lub/i oprzyrządowaniem 1 Wnioskodawca: ..............................................................................., ............................................................................. imię i nazwisko seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL....................................................., nr NIP........................................................................... zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu....... nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................ Proszę o dofinansowanie zakupu: 1. komputera2 w wysokości……………………………co stanowi 50% wartości brutto komputera (słownie złotych:...........................................................................................................................), 2. specjalistycznego oprogramowania/ oprzyrządowania3 w wysokości …………………………… co stanowi 80% wartości brutto oprogramowania/ oprzyrządowania (słownie złotych:...........................................................................................................................), Łączna kwota wnoszonego dofinansowania: …………………………………………………… Uzasadnienie składanego wniosku: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………… 1 Informacje o wnioskodawcy: 1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik Znaczny I grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Umiarkowany II grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki? 3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy 1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą 2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 18 lat 4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * *właściwe zakreślić 4. Oświadczenie o wysokości dochodów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności w przypadku osoby niepełnosprawnej Dochód netto 1. 2. 3. 4. 5. 6. Łączny dochód netto w gospodarstwie domowym:..................................... Dochód netto na jedną osobę:........................................................................ 2 5. Nakłady poniesione dotychczas na likwidację barier w komunikowaniu się: a. rodzaj zakupionego sprzętu............................................................................................................. b. kwota.............................................źródło finansowania................................................................... Informacje końcowe: 1. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem / nie korzystałem* ze środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. 2. Korzystałem z dofinansowania /pożyczki* na zakup.................................................................... w kwocie ........................................., umowa nr ........…….. z dnia .............................., rozliczyłem się/ nie rozliczyłem się*. 3. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 50% kosztów zakupu związanego z likwidacją bariery – zakup komputera. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 20% kosztów zakupu związanego z likwidacją barier – zakup specjalistycznego oprogramowania lub/i oprzyrządowania. 4. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się w wysokości......................zł (słownie złotych.................................) 5. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku. *właściwe podkreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Kluczborku , zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/ ....................................................... podpis wnioskodawcy Przedstawiciel ustawowy małoletniego: ..............................................................................., ............................................................................. imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL....................................................., nr NIP........................................................................... zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu....... nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................ ............................................................ podpis przedstawiciela ustawowego 3 Do wniosku należy dołączyć: 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych z innych źródeł, w przypadku ich posiadania. 3. Zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające rodzaj niepełnosprawności oraz wynikająca z niej zasadność zakupu komputera. 4. Oferta cenowa sprzętu, usługi. Informacje dotyczące wniosku: 1 Wniosek dotyczy osób z dysfunkcją narządu wzroku, mowy lub słuchu. Dofinansowanie zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w komputer jak również w oprzyrządowanie (związane z konkretną niepełnosprawnością) musi ściśle wynikać z indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej, potwierdzonych przez lekarza specjalistę. 2 Zakup komputera podlega dofinansowaniu w wysokości do 50% wartości, jednak nie więcej niż 2000 zł (dwa tysiące złotych). 3 Zakup specjalistycznego oprogramowania lub/i oprzyrządowania podlega dofinansowaniu w wysokości do 80% wartości. 4