czytaj publikacje - Piramida Zdrowia Intymnego

dr n. med. Piotr Kochan, dr hab. Magdalena Strus, prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko
Najnowsze wytyczne
postępowania
w przypadku bakteryjnej
waginozy w ciąży
Bakteryjna waginoza (ang. bacterial vaginosis – BV) to najczęstszy stan zapalny dróg rodnych, w którym zamiast
prawidłowej mikroflory pochwy występują w dużych proporcjach patogenne bakterie beztlenowe. Wspólnie z kandydozą pochwy i sromu (ang. vulvovaginal candidiasis
– VVC) oraz tlenowcowym zapaleniem pochwy (ang. aerobic vaginitis – AV) stanowi jedno ze schorzeń, na które,
według ekspertów, każda kobieta zachoruje przynajmniej
raz w swoim życiu. Nawet postaci niepowikłane przy doborze nieodpowiednich leków mogą być trudne w leczeniu. Problemem może być także nieprawidłowo dobrane
samoleczenie pacjentki lub postaci powikłane tych zachorowań, np. w przebiegu ciąży, wywołane szczepami lekoopornymi lub nawracające. Niestety, pomimo zaleczenia
w wielu przypadkach dochodzi do nawrotu choroby. W niniejszym opracowaniu przedstawiono najnowsze podejście do diagnostyki oraz leczenia najczęstszych stanów zapalnych pochwy w ciąży.
B
akteryjna waginoza jest najczęściej spotykanym
schorzeniem pochwy. W USA szacowana prewalencja to blisko 30% kobiet w przedziale wiekowym
14–49, co daje liczby wynoszące więcej niż połowa
populacji Polski, tj. ponad 21 mln osób [1, 2]. Nawet 84% kobiet, u których rozpoznano BV, nie zgłasza dolegliwości [1].
Trudno powiedzieć, czy wynika to z powodu zapaleń skąpoobjawowych, czy też ignorowania dolegliwości. Niestety,
nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych dla Polski,
są to raczej badania przedstawiające liczby dla poszczególnych regionów, a w innych często danych po prostu brak.
Na przykład niewielkie badanie na południu Polski wykazało BV u 7% niepłodnych kobiet [3]. Inne niewielkie badanie
na pacjentkach prezentujących objawy stanu zapalnego pochwy potwierdziło etiologię bakteryjną u 66% [4]. Kobiet cierpiących na BV i AV w Polsce jednak zdecydowanie nie brakuje,
co pokazało badanie kliniczne z randomizacją oceniające nowoczesne podejście do leczenia tych schorzeń [2]. Zjawisko
to może być zdecydowanie częstsze, zwłaszcza gdy weźmie
się pod uwagę AV, które jest jednym z charakterystycznych
schorzeń pacjentek leczonych nieskutecznie bądź samoleczących BV.
Przyczyna BV jest wieloczynnikowa, zależna od stanu metabolicznego, hormonalnego i immunologicznego pacjentki oraz czynników zewnętrznych. Czynniki zewnętrzne mogą
się odnosić do praktyk higienicznych, palenia, diety, antykoncepcji, jednak w dalszym ciągu nie wiadomo, jaki związek ma
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
13
T E M AT
N U M E RU
aktywność seksualna z rozwojem tej choroby. Wiadomo natomiast, że prewalencja BV wzrasta u kobiet z większą liczbą
partnerów seksualnych, ale nawet u kobiet, które nie uprawiały nigdy seksu (tj. stosunku pochwowego, oralnego ani analnego), BV występuje z częstością blisko 20% [1].
Wśród drobnoustrojów rozpoznanych jako czynniki etiologiczne BV wymienia się bakterie Gardnerella vaginalis i inne
beztlenowce m.in. gatunki Prevotella, Peptostreptococcus,
Porphyromonas oraz Mobiluncus, a także Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp. W BV to właśnie te wymienione czynniki
zastępują prawidłową mikroflorę pochwy, składającą się
z pałeczek z rodzaju Lactobacillus wytwarzających kwas
mlekowy i nadtlenek wodoru. Gdy u kobiety występuje
stan zapalny, patogeny te są obecne w liczbach 100–1000-krotnie większych aniżeli w zdrowym ekosystemie pochwy.
Schorzenie to prowadzi także do większej podatności kobiety na szereg czynników przenoszonych drogą płciową, jak
chociażby HIV (ang. human immunodeficiency virus),
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2
(ang. herpes simplex virus) oraz powikłań i zakażeń zagrażających ciąży, jak przedwczesne pęknięcie błon, przedwczesny poród, zakażenie wewnątrzmaciczne czy poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy [5, 6]. Zwiększa
też możliwość przeniesienia HIV na partnera [6].
Ponadto w USA kobiety innych grup etnicznych niż biała cierpią na BV znacząco częściej: u białych kobiet to 23% wobec 32% u kobiet pochodzenia meksykańskiego i 51% Afroamerykanek. Z kolei u kobiet będących w ciąży odsetek ten może
wynosić 25%, a u kobiet, które były przynajmniej raz w ciąży,
jest wyższy od średniej populacyjnej i wynosi 31,7% [1].
Diagnostyka bakteryjnej waginozy
Niestety, diagnostyka stanów zapalnych pochwy bywa często pomijana, co może prowadzić do błędów w rozpoznaniu
14
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
schorzenia i niepowodzeń farmakologicznych prowadzących
do niepowodzeń leczenia oraz schorzeń nawracających. Pacjentki pod wpływem reklam czy też niesprawdzonych informacji w internecie częściej w dzisiejszych czasach sięgają
po samoleczenie, co także może powodować niepowodzenia terapeutyczne.
W nowoczesnej diagnostyce stosuje się dwa uzupełniające
się podejścia – kliniczne i mikrobiologiczne. Podejście kliniczne dotyczy testów możliwych do przeprowadzenia po przeszkoleniu przez każdego lekarza ginekologa. Z kolei podejście mikrobiologiczne wymaga współpracy z laboratorium
mikrobiologicznym, najchętniej dysponującym dużym doświadczeniem w zakresie diagnostyki schorzeń dróg rodnych. Jest to istotne zwłaszcza wtedy, gdy ma się do czynienia z pacjentkami ze schorzeniami nawracającymi lub
gdy nie uzyskano pożądanej odpowiedzi klinicznej na leczenie. Należy także zaznaczyć, że odpowiednie przeszkolenie mikroskopowe lekarza klinicysty, a także fachowa diagnostyka mikrobiologiczna, pozwala w pełni rozróżnić
podstawy zapalenia i potwierdzić, z jakim schorzeniem ma się
do czynienia: BV, AV, VVC, sporadycznie rzęsistkowicą lub innymi
czynnikami etiologicznymi.
Ocena kryteriów klinicznych Amsela wymaga potwierdzenia co najmniej trzech z czterech wymienionych parametrów
patologicznych w gabinecie ginekologicznym [7]:
1) jednorodnej wydzieliny z pochwy – kolor i ilość zmienna
(często opisywane przez pacjentkę jako upławy),
2) dodatniego testu zapachowego, tzn. nasilonego rybiego
zapachu wydzieliny z pochwy, szczególnie gdy pobrana
wydzielina z pochwy w kontakcie z wodorotlenkiem potasu (10-procentowy roztwór KOH) powoduje jego nasilenie
(pacjentki mogą skarżyć się na nieprzyjemny zapach np.
podczas stosunku, gdy dojdzie do kontaktu nasienia z wydzieliną z pochwy),
3) obecności 20% komórek jeżowych (nabłonki „otoczone”
przez drobnoustroje patogenne) w ocenie mikroskopowej
wymazu z pochwy (tzw. istotne kryterium, badanie w niektórych ośrodkach jest wykonywane w kropli soli fizjologicznej w innych na preparacie barwionym metodą Grama),
4) pH wydzieliny pochwy > 4,5 (badanie wykonywane za pomocą pasków pH, rękawiczek z paskiem pH lub pH-metru).
Nowością w klinicznej diagnostyce BV w przyszłości mogą być
szybkie podręczne aparaty wykorzystujące spektrometrię ruchliwości jonów cechujące się wysokimi parametrami czułości i swoistości, podobnie jak ma to miejsce przy wykrywaniu materiałów
wybuchowych czy narkotyków na lotniskach [8].
Kryteria mikrobiologiczne to z kolei ocena preparatu barwionego metodą Grama w jednej z dwóch skal (tab. 1, 2):
y Nugenta – amerykańskiej, opracowanej przez Roberta Nugenta, Marijane Krohn i Sharon Hillier na bazie pracy Spiegla,
przedstawionej w tabeli 1 [9] lub prostszej
y Haya-Ison – brytyjskiej, opracowanej przez Catherine Ison
i Philipa Haya, przedstawionej w tabeli 2 [10].
Zwolennicy pierwszej skali wskazują, że jest dokładniejsza
i pozwala lepiej odróżnić przypadki z pośrednią mikroflorą.
Z kolei zwolennicy drugiej twierdzą, że jest prostsza i pozwala
oszczędzić czas. Prawda leży gdzieś pośrodku i niedawno wykazano, że obie skale są trafnymi narzędziami diagnostycznymi BV w rękach doświadczonego mikrobiologa [11]. Nowością
w szybkiej diagnostyce mikrobiologicznej BV w przyszłości będą badania molekularne [6].
Diagnostyka bakteryjnej waginozy w ciąży
W pracy opublikowanej w 2014 r. najczulszą metodą diagnostyczną BV u kobiet w ciąży okazała się skala Nugenta [12].
Jednak wobec aktualnych zaleceń i sprzecznych doniesień
na temat leczenia bezobjawowej BV u kobiet ciężarnych zawsze należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości kli-
niczne, a nie leczyć tylko na podstawie wyników mikrobiologicznych [6].
Leczenie bakteryjnej waginozy w ciąży
Obok kandydozy pochwy i sromu oraz rzęsistkowicy
BV jest częścią klasycznej triady schorzeń cechujących się
upławami wymienianymi w zaleceniach terapii schorzeń
kobiecych dróg moczowo-płciowych przez ekspertów
z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w USA [6].
Według najnowszych rekomendacji CDC, a także „Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016”,
leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV [6, 13]. Dotychczasowe badania dotyczące leczenia bezobjawowej BV w ciąży są sprzeczne [6]. Stąd
niezalecane jest rutynowe leczenie, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego
w oparciu o ryzyko ciąży.
Schematy leczenia BV stosowane w ciąży to [6, 13]:
y metronidazol 250 mg (lub 500 mg) 2 razy na dobę per
os przez 7 dni lub
y klindamycyna 300 mg 2 razy na dobę per os przez 7 dni.
Ponieważ nie wykazano wyższości leczenia doustnego
nad stosowaniem preparatów miejscowych u ciężarnych
z BV, eksperci są zgodni, że można także rekomendować
stosowanie standardowych schematów miejscowych
wymienionych wyżej leków [6]. Dotychczasowe badania i metaanalizy nie wykazały związku między stosowaniem metronidazolu w ciąży a efektem mutagennym czy
teratogennym, podobnie jak nowsze badania dla klindamycyny [6]. Nie należy natomiast stosować u pacjentek w ciąży tynidazolu [6]. Uwaga, nie zaleca się leczenia
partnera seksualnego kobiety, chyba że obecne jest np.
zapalenie żołędzi i napletka, a zakażenia u kobiety są nawracające.
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
15
Tab. 1. Skala Nugenta. Punktacja Nugenta – suma punktów wszystkich wymienionych morfotypów
Lactobacillus
PUNKTY
Gardnerella,
Bacteroides
PUNKTY
Pałeczki Gram-ujemne
PUNKTY
Suma = punktacja
Nugenta*
30 lub >
5–30
1–4
<1
0
0
1
2
3
4
0
<1
1–4
5–30
30 lub >
0
1
2
3
4
0
<1
1–4
5–30
30 lub >
0
1
1
2
2
0
3
5
8
10
*Interpretacja skali Nugenta
Jeśli punktacja Nugenta to
oraz
0–3
4–6
4–6
≥7
Wynik to:
brak komórek jeżowych
obecność komórek jeżowych
wymaz niespójny z BV
wymaz spójny z BV
Tab. 2. Skala Haya-Ison
Klasyfikacja
Morfotypy Lactobacillus
Morfotypy Gardnerella
Normalna (grupa 1)
wiele
niewiele
Pośrednia (grupa 2)
równie liczne
równie liczne
BV (grupa 3)
niewiele
wiele
Lekooporność
Rosnący odsetek oporności szczepów powodujących BV
może oznaczać konieczność zmiany zalecanych schematów,
także w Polsce. Aktualne badanie autorstwa Tomusiak i wsp.
analizujące lekowrażliwość izolatów BV, a konkretnie Gardnerella vaginalis wykazało oporność na metronidazol u 68,7%
szczepów, natomiast całkowitą wrażliwość na klindamycynę
i amoksycylinę z klawulanianem [14].
Coraz częściej mówi się także o opornych na leczenie przypadkach BV – podobnie jak w innych zakażeniach przewlekłych (bądź nawracających) – w kontekście biofilmu. Niestety, leczenie tego typu zakażeń jest bardzo utrudnione i arsenał
przeciwdrobnoustrojowy, jakim lekarze dysponują obecnie,
16
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
jest zdecydowanie niewystarczający i trzeba czekać na odkrycie skuteczniejszych leków do walki z bakteriami tworzącymi
biofilm [15, 16].
Leczenie alternatywne, wspomagające
oraz zapobieganie nawrotom
Ostatnio opublikowane badanie dowodzi skuteczności
oktenidyny w miejscowym leczeniu BV oraz innych stanów
zapalnych u hospitalizowanych kobiet w ciąży [17]. Jednak autorzy wymieniają stosowanie metronidazolu (nie klindamycyny), stąd należałoby poznać odsetek szczepów opornych
na metronidazol w tym badaniu przed formułowaniem dalszych wniosków.
W literaturze można także trafić na szereg publikacji opisujących zastosowanie probiotyków w celu odbudowy flory
przy leczeniu antybiotykowym BV, a także na ostatnie obiecujące polskie badanie z randomizacją i kontrolą placebo Heczko i wsp., które polegało na doustnej podaży trzech szczepów
probiotycznych jako leczenia wspomagającego przy antybiotykoterapii BV i AV [2]. Wykazało ono, że użyty preparat zawierający szczepy Lactobacillus fermentum 57 A, Lactobacillus
plantarum 57 B oraz Lactobacillus gasseri 57 C (prOVag®) wydłuża czas klinicznego nawrotu BV do nawet 51%, natomiast
AV do 76%. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wydał pozytywną opinię dotyczącą preparatów
zawierających trzy opisane wyżej szczepy [18]. Podsumowując, zastosowanie probiotyków może być także rozważane jako profilaktyka stanów zapalnych w ciąży.
Piśmiennictwo
1. Koumans E.H., Sternberg M., Bruce C., McQuillan G., Kendrick J.
et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States,
2001-2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis 2007; 34: 864–9.
2. Heczko P.B., Tomusiak A., Adamski P., Jakimiuk A.J., Stefański G.
i wsp. Supplementation of standard antibiotic therapy with oral
probiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Womens Health 2015; 15: 115.
3. Tomusiak A., Heczko P.B., Janeczko J., Adamski P., Pilarczyk-Zurek
M., Strus M. Bacterial infections of the lower genital tract in fertile and infertile women from the southeastern Poland. Ginekol Pol
2013; 84: 352–8.
4. Dybaś I., Sidor-Wójtowicz A., Kozioł-Montewka M. Bacterial flora
and mycosis of the vagina in women with symptoms of vaginal
inflammation. Ginekol Pol 2005; 76: 385–90.
5. Clinical Microbiology Proficiency Testing: Clinical Bacteriology.
Department of Pathology and Laboratory Medicine. University of
British Columbia. Dostęp z dnia 24 maja 2016 r.: http://cmpt.ca/
pdf_supplemental_critique_information/nugent_score_interpretation_apr_09.pdf.
6. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Workowski K.A., Bolan G.A. (eds.). MMWR Recomm Rep 2015; 64
(RR-3): 69–72.
7. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial
and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14–22.
8. Blankenstein T., Lytton S.D., Leidl B., Atweh E., Friese K., Mylonas
I. Point-of-care (POC) diagnosis of bacterial vaginosis (BV) using
VGTest™ ion mobility spectrometry (IMS) in a routine ambulatory care gynecology clinic. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 355–62.
9. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain
interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297–301.
10. Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex
Trans Infect 2002; 78: 413–5.
11. Chawla R., Bhalla P., Chadha S., Grover S., Garg S. Comparison of
Hay’s Criteria with Nugent’s Scoring System for Diagnosis of Bacterial Vaginosis. BioMed Res Int 2013; 2013: 365 194.
12. Taj N., Ul Alam M.S., Bajwa Z., Waheed A., Ullah E. Bacterial Vaginosis in Pregnant Women and its diagnosis using Amsel’s Clinical
Criteria and Nugent’s Method. PJMHS 2014; 8: 133–5.
13. Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016. Kochan P. i wsp. (red.). Kraków 2016.
14. Tomusiak A., Strus M., Heczko P.B. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis isolated from cases of bacterial vaginosis. Ginekol
Pol 2011; 82: 900–4.
15. Machado D., Castro J., Palmeira-de-Oliveira A., Martinez-de-Oliveira J., Cerca N. Bacterial Vaginosis Biofilms: Challenges to Current
Therapies and Emerging Solutions. Front Microbiol 2016; 6: 1528.
16. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin
Infect Dis 2013; 26: 86–9.
17. Novakov Mikić A., Stojic S. Study results on the use of different
therapies for the treatment of vaginitis in hospitalised pregnant
women. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 371–6.
18. Opinia Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycząca stosowania preparatów inVag®, prOVag® i prOVag żel® w ginekologii i położnictwie. Ginekol Pol 2012; 83: 233–6.
dr n. med. Piotr Kochan
dr hab. Magdalena Strus
prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko
Katedra Mikrobiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Adres do korespondencji: Piotr Kochan, Katedra Mikrobiologii UJ CM,
ul. Czysta 18, 31-121 Kraków, tel. 12 633 25 67, e-mail: [email protected]
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
17