Możliwości kontynuowania umowy* Konsekwencje

Formularz dotyczący wypłaty dla umów z ubezpieczeniowymi
funduszami kapitałowymi
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy
Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43
Proszę wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami; każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są jako poufne.
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczającego
Imię / Nazwa firmy
Nazwisko / Nazwa firmy
Data urodzenia
Typ dokumentu tożsamości:
Kod kraju
D D
M M
dowód
osobisty
R R R R
paszport
Nr PESEL / NIP*
karta
pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
* wypeł­­­nić w przypadku klienta instytucjonalnego.
Dane
identyfikacyjne
osoby/osób
reprezentujących
Ubezpieczającego
Jeżeli Ubezpieczającego będącego osobą fizyczną reprezentuje inna osoba fizyczna, a Ubezpieczającego będącego klientem instytucjonalnym
reprezentuje inna osoba niż w Karcie wzorów podpisów - należy wypełnić dane identyfikacyjne osób reprezentujących Ubezpieczającego
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R R R
Nr PESEL
a ponadto gdy Ubezpieczającym jest osoba fizyczna
Typ dokumentu tożsamości:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
Kod kraju
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczonego
Imię Ubezpieczonego
Nazwisko Ubezpieczonego
Nr PESEL
Przyczyny
rezygnacji
Możliwości kontynuowania umowy*
Zapoznałem(am) się z propozycjami umożliwiającymi kontynuowanie umowy zgodnie z OWU takimi jak:
•rezygnacja z indeksacji w kolejnym roku trwania umowy
•obniżenie składki
•zawieszenie opłacania składki
Konsekwencje rozwiązania umowy
Znane mi są poniższe konsekwencje wynikające z rozwiązania umowy ubezpieczenia:
•straty finansowe wynikające z zerwania umowy w początkowych latach jej trwania
•utrata ochrony ubezpieczeniowej
•brak zabezpieczenia uposażonych
* nie dotyczy produktów ze składką jednorazową
Sposób wypłaty
przelewem na rachunek
Dane właściciela rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku
Adres Klienta
przekaz pocztowy
1-322-05.2013
Szczegóły
dotyczące wypłaty
całkowita wypłata wartości polisy
całkowita wypłata wartości dodatkowej
częściowa wypłata wartości polisy*
częściowa wypłata wartości dodatkowej**
Proszę podać wysokość wypłaty z poszczególnych funduszy.
Wysokość wypłaty należy określić jako procent wypłacanych jednostek inwestycyjnych z danego funduszu lub wartość kwotową w złotych.
UFK Generali Agresywny PLUS
UFK Generali – Skarbiec Akcja
UFK Generali Mieszany PLUS
UFK Generali – Skarbiec Lokacyjny
UFK Generali Obligacji PLUS
UFK Generali – UniKorona Akcji
UFK Generali Gwarantowany PLUS
UFK Generali – UniLokata
UFK Generali Global Absolute Return
Fund
UFK Generali – UniObligacje Aktywny
Portfel Cyklu Koniunkturalnego
UFK Generali – Quercus Agresywny
Portfel Polski Akcyjny
UFK Generali – BlackRock Asian
Dragon Fund (EUR)
Portfel Polski Specjalistyczny
UFK Generali – BlackRock New
Energy Fund (EUR)
Portfel Polski Zrównoważony
UFK Generali – BlackRock World
Gold Fund (EUR)
Portfel Zagraniczny „Cztery strony
Świata” Akcyjny
UFK Generali – BlackRock World
Mining Fund (EUR hedged)
Portfel Zagraniczny Nieruchomości
UFK Generali – Fidelity Emerging
Markets Fund (EUR)
Portfel Zagraniczny Surowcowy
UFK Generali – Fidelity European
Smaller Companies Fund (EUR)
UFK Generali – Arka BZ WBK Akcji
UFK Generali – Fidelity Global Real
Asset Securities Fund (EUR hedged)
UFK Generali – Arka BZ WBK
Obligacji Skarbowych
UFK Generali – Franklin India Fund
(USD)
UFK Generali – Arka BZ WBK
Zrównoważony
UFK Generali – Franklin Natural
Resources Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Investor Płynna
Lokata
UFK Generali – HSBC BRIC Markets
Equity (USD)
UFK Generali – Ipopema Short Equity
UFK Generali – JPMorgan Highbridge
US STEEP Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Ipopema Obligacji
UFK Generali – JPMorgan Funds Greater China Fund (USD)
UFK Generali – Legg Mason Akcji
UFK Generali – PARVEST Equity
Turkey (EUR)
UFK Generali – Legg Mason Strateg
UFK Generali – PPF Commodity
Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Legg Mason
Pieniężny
UFK Generali – PPF Corporate
Bonds Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Noble Akcji
UFK Generali – Templeton Asian
Smaller Companies (USD)
UFK Generali – Noble Fund Akcji
Małych i Średnich Spółek
UFK Generali – Templeton Frontier
Markets Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Noble Mieszany
UFK Generali – Templeton Global
Total Return Fund (USD)
UFK Generali – Novo Akcji
UFK Generali – Templeton Global
Bond Fund (PLN hedged)
UFK Generali – Novo Obligacji
Przedsiębiorstw
UFK Generali – Templeton Latin
America Fund (USD)
* Przy wypłacie częściowej wartości polisy wymagane jest pozostawienie na rachunku minimalnej wartości określonej przez Towarzystwo. Kwota częściowej wypłaty wartości polisy nie może być niższa od wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo.
Nie dotyczy OmniProfit Premium.
** Kwota częściowej wypłaty wartości dodatkowej nie może być mniejsza od wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo.
Załączone
dokumenty
Potwierdzenie
dyspozycji
oświadczenie banku w przypadku wygaśnięcia cesji polisy ubezpieczeniowej,
inne
Podpis Ubezpieczającego***
Nazwisko i Imię
Podpis Miejscowość i data
Oświadczenie czytelnie podpisane przez pośrednika ubezpieczeniowego „Na podstawie dokumentu
(powyżej należy wpisać rodzaj dokumentu, jego symbole identyfikacyjne oraz podmiot, który go wydał) potwierdzono tożsamość osoby składającej
powyższe oświadczenie oraz zgodność danych zamieszczonych w oświadczeniu z danymi zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzającym jej tożsamość“.
Pośrednik Ubezpieczeniowy
Czytelny podpis Miejscowość i data
*** W przypadku gdy Ubezpieczającym jest firma, wymagana jest pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania dyspozycji oraz
dokument potwierdzający jej uprawnienia w tym zakresie.