Nota obciążeniowa wzór druk

................................................
(nazwa firmy imię i nazwisko)
................................................
.................................................... .......................
numer
miejscowość
data
(dokładny adres)
................................................
(kod pocztowy - miasto)
DO
................................................
(nazwa firmy imię i nazwisko)
................................................
(dokładny adres)
................................................
(kod pocztowy - miasto)
NOTA OBCIĄŻENIOWA
Niniejszym obciążamy Państwa kwotą ........................... zł
(słownie: ..................................................................................................................... zł )
z tytułu nie wywiązania się z ................ umowy usług handlowych zawartej w dniu .................... r.
Informujemy, iż powyższa kwota zostanie potrącona z płatności za usługę handlową określoną
w ................... wspomnianej umowy.
( pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do odebrania noty obciążeniowej )
( czytelny podpis osoby uprawnionej
do do wystawienia noty obciążeniowej )
..........................................
..................................